Homem de 67 anos é encaminhado da UBS ao pneumologista do Centro de Especialidades Médicas devido a queixas de dor no hemitórax direito, dispneia, tosse e emagrecimento. Informa que, devido à fadiga, interrompeu a realização diária de caminhada. Relata ser hipertenso em uso regular de losartana (50mg/2xdia). Na história pregressa, relata ter trabalhado como pedreiro na construção civil por 15 anos e, posteriormente, como trabalhador em indústria de fibrocimento, na produção de caixas d'água e telhas onduladas, por 25 anos até aposentar-se há sete anos. Nega tabagismo. A radiografia de tórax revelou massas lobuladas na parede torácica à direita. O diagnóstico MAIS PROVÁVEL está relacionado à exposição:
A indústria de fibrocimento utilizava amianto (asbesto), substância diretamente implicada no desenvolvimento de mesotelioma pleural maligno, que se apresenta como massas e espessamento pleural lobulado.
O benzeno é solvente derivado do petróleo associado a doenças hematológicas (aplasia medular e leucemia mieloide aguda), sem relação com massas pleurais parietais.
A radiação solar (ultravioleta) causa neoplasias cutâneas como melanoma e carcinoma basocelular/espinocelular, sem relação com lesões pleurais ou a indústria de fibrocimento.
Radiações ionizantes estão ligadas a neoplasias da tireoide, leucemias e sarcomas em contextos específicos (radioterapia, acidentes nucleares), mas não representam o risco típico da fabricação de telhas e caixas d'água.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Pulmonares Intersticiais › Doenças Ocupacionais e por Hipersensibilidade
O que decide a resposta
"Trabalhador em indústria de fibrocimento, na produção de caixas d'água e telhas onduladas, por 25 anos" associado a "massas lobuladas na parede torácica à direita". A fabricação de fibrocimento no Brasil utilizava historicamente o asbesto (amianto), cujo acometimento pleural com massas lobuladas e espessamento após longa latência (geralmente > 20 a 40 anos) define o quadro de suspeita de mesotelioma pleural.
Raciocínio clínico
A história ocupacional direciona todo o raciocínio: a produção clássica de telhas e caixas d'água de fibrocimento envolvia exposição maciça a fibras de asbesto. O paciente permaneceu exposto por 25 anos e apresenta manifestações respiratórias décadas após o início da exposição, respeitando o longo período de latência das doenças induzidas por esse agente.
A presença de dor torácica contínua, dispneia, perda ponderal e radiografia com massas lobuladas parietais/pleurais aponta para mesotelioma maligno de pleura, principal neoplasia primária associada ao asbesto. O fato de ser não tabagista reforça o mesotelioma sobre o carcinoma broncogênico — enquanto o câncer de pulmão sofre forte sinergismo entre asbesto e tabaco, o mesotelioma independe do fumo.
No diagnóstico diferencial ocupacional, a exposição à sílica (comum em jateamento de areia e corte de pedras) causaria silicose, caracterizada por padrão micronodular predominando em ápices pulmonares e calcificações em "casca de ovo" nos linfonodos hilares, sem massas pleurais lobuladas. O benzeno atinge a medula óssea, cursando com citopenias e leucemias.
Por que acontece
As microfibras inaladas de asbesto não são completamente eliminadas pelos macrófagos alveolares, migram para a pleura parietal e geram inflamação crônica persistente com estresse oxidativo. Essa lesão celular repetida ao longo de décadas induz aberrações cromossômicas e proliferação desordenada das células mesoteliais.
Conduta
A investigação exige tomografia de tórax contrastada para estadiamento locorregional e biópsia pleural, preferencialmente por pleuroscopia / videotoracoscopia, permitindo coleta de fragmentos profundos para análise anatomopatológica e imuno-histoquímica.
O tratamento do mesotelioma pleural avançado baseia-se em terapia sistêmica combinada com quimioterapia (pemetrexede + cisplatina/carboplatina) ou duplo bloqueio imunoterápico (nivolumabe + ipilimumabe), conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC 2024). Intervenções cirúrgicas agressivas de ressecção têm papel restrito a casos muito selecionados, e medidas de alívio sintomático (toracocentese de alívio e pleurodese ou cateter pleural de demora) são indicadas quando há derrame recidivante associado.
Como isso cai nas provas
- –Mesotelioma pleural maligno e adenocarcinoma metastático para pleura: a distinção exige imuno-histoquímica. O mesotelioma é positivo para calretinina e WT1, enquanto o adenocarcinoma pulmonar marca positivo para TTF-1 e CEA.
- –Asbestose e silicose: a asbestose acomete predominantemente bases pulmonares e pleura em trabalhadores de fibrocimento e estaleiros; a silicose acomete campos superiores com padrão nodular e linfonodos com calcificação periférica em casca de ovo em jateadores e mineradores.
Para memorizar
- –Fibrocimento, telhas, caixas d'água e isolamento térmico = exposição a asbesto (amianto)
- –Longo período de latência: sintomas surgem 20 a 40 anos após o início do contato
- –Espessamento ou massa pleural lobulada com dor torácica = suspeita de mesotelioma pleural
- –O mesotelioma pleural não tem associação com tabagismo; o carcinoma broncogênico tem sinergismo com fumo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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