O que decide a resposta

"Após, administração de 40ml/Kg de cloreto de sódio a 0,9%, livre (em bolus), manteve o quadro inalterado" somado a "pH 7,35; PaO2 81mmHg; PaCO2 33mmHg; HCO3 19mEq/L; BE -6".

A criança apresenta choque séptico por infecção bacteriana secundária a varicela e permanece hipoperfundida. As diretrizes determinam início imediato de antibioticoterapia na primeira hora e continuidade da ressuscitação com cristaloide (limite habitual de 40 a 60 mL/kg na primeira hora antes de iniciar droga vasoativa). O bicarbonato está formalmente contraindicado com pH 7,35, e coloides não são a solução de escolha.

Raciocínio clínico

A varicela serviu como porta de entrada cutânea com evolução para piodermite e sepse grave. A presença de alteração neurológica (confusão), taquicardia desproporcional (180 bpm), pulsos finos e tempo de enchimento capilar (TEC) de 4 a 5 segundos confirma hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizando choque séptico com padrão de choque frio.

A criança já recebeu 40 mL/kg de solução cristaloide e ainda não restaurou a perfusão. Diante das alternativas oferecidas:

O uso de coloides não traz benefício em relação aos cristaloides na ressuscitação inicial e eleva custos e riscos. Os cristaloides (como o cloreto de sódio a 0,9% ou cristaloides balanceados) continuam sendo a recomendação de escolha.

O bicarbonato de sódio não tem indicação na acidose metabólica compensada com pH normal (7,35). Sua infusão rápida pode causar hiperosmolaridade, sobrecarga de sódio, redução do cálcio ionizado e piora da acidose intracelular pela produção de CO₂.

A medida obrigatória e inegociável na primeira hora de choque séptico é a administração de antimicrobianos de amplo espectro após a coleta de culturas. Portanto, associar expansão adicional com cristaloide e antibioticoterapia imediata é a melhor conduta.

Por que acontece

A ruptura da barreira epidérmica pelas vesículas de varicela permite a invasão tecidual por Streptococcus pyogenes ou Staphylococcus aureus.

As toxinas bacterianas e citocinas inflamatórias provocam disfunção endotelial com extravasamento capilar, hipovolemia relativa e depressão miocárdica, resultando em vasoconstrição compensatória periférica intensa, evidenciada pelos pulsos finos e TEC alargado.

Conduta

Conforme as diretrizes do Surviving Sepsis Campaign Children 2020 e do PALS:

Administrar bolus de cristaloides em alíquotas de 10 a 20 mL/kg até atingir 40 a 60 mL/kg na primeira hora, interrompendo se surgirem sinais de sobrecarga volêmica (estertores crepitantes, ritmo de galope ou hepatomegalia).

Iniciar antibioticoterapia venosa de amplo espectro na primeira hora, com cobertura para estafilococo e estreptococo (como oxacilina ou vancomicina associada a cefalosporina de terceira geração ou clindamicina). Se o choque persistir refratário a fluidos após 40-60 mL/kg, iniciar precocemente droga vasoativa (adrenalina para o choque frio).

Não prescrever bicarbonato de sódio para pH ≥ 7,15 e não utilizar coloides sintéticos ou albumina como fluido de rotina inicial.

Como isso cai nas provas

• –Choque séptico versus desidratação grave: a desidratação pura apresenta perda volêmica evidente (vômitos/diarreia) e normaliza a perfusão rapidamente apenas com volume, enquanto o choque séptico tem foco infeccioso evidente, resposta inflamatória exuberante e exige antibiótico na primeira hora.
• –Choque frio versus choque quente na pediatria: o choque frio apresenta extremidades frias, pulsos periféricos finos e TEC prolongado (> 2 s), pedindo adrenalina se refratário a fluidos; o choque quente exibe extremidades quentes, pulsos amplos e TEC rápido (< 2 s), pedindo noradrenalina.