Criança, sexo masculino, oito anos de idade, residente em região de mata no interior de Minas Gerais, consulta na UPA com história de febre (39,5oC), cefaleia e mialgia há seis dias. Relata que no terceiro dia iniciou com exantema maculopapular, sem prurido. As lesões iniciaram nos tornozelos, punhos e antebraços, e se espalharam para as palmas das mãos e plantas dos pés, e depois braços, pernas e tronco, poupando a face. Notam- se também petéquias e algumas áreas de equimose nas extremidades. Encontra-se prostrado, com edema peripalpebral e hiperemia conjuntival. Abdome normotenso, indolor, com fígado palpável a 2cm abaixo do rebordo costal direito e baço a 1cm do rebordo costal esquerdo. Restante do exame físico sem alterações. As vacinas estão em dia. Exames laboratoriais: Hemácias: 4,69 milhões/mm3 (VR: 4,0-5,2 milhões/mm3); Hemoglobina: 11,1g/dL (VR: 11,5 - 15,5g/dL); Hematócrito: 40% (VR: 35-45%); Global de leucócitos: 14.180/mm3 (VR: 4.500-13.500/mm3); Diferencial: 65% segmentados; 30% linfócitos; 2% monócitos; e 2% bastonetes. Plaquetas: 61.000/mm3 (VR: 150.000 a 450.000/mm3); Proteína C reativa: 35mg/dL (VR <6 mg/dL); Dosagem de sódio sérico: 131mmol/L (VR: 135-145 mmol/L); TGO: 110U/L (VR: 5-40U/L); TGP: 55U/L (VR: 7-56 U/L); Assinale a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL.
A escarlatina decorre de faringite estreptocócica, poupa a região perioral e as superfícies palmoplantares, apresentando textura em lixa e linhas de Pastia nas dobras.
A febre amarela apresenta lesão hepática grave com icterícia evidente e transaminases na faixa dos milhares, sem exantema centrípeto com acometimento palmoplantar.
O exantema de início em extremidades com acometimento palmoplantar e progressão centrípeta, somado à plaquetopenia, hiponatremia e área endêmica, confirma a febre maculosa.
O sarampo tem progressão craniocaudal, sintomas catarrais intensos (tosse, coriza, conjuntivite) e nosso paciente está com as vacinas atualizadas.
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Comentário
Clínica Médica › Síndromes Febris › Zoonoses e Riquetsioses
O que decide a resposta
"As lesões iniciaram nos tornozelos, punhos e antebraços, e se espalharam para as palmas das mãos e plantas dos pés, e depois braços, pernas e tronco, poupando a face."
Este padrão centrípeto com acometimento palmoplantar, associado à procedência rural de Minas Gerais e ao padrão laboratorial de plaquetopenia, hiponatremia e elevação de transaminases, define a febre maculosa brasileira.
Raciocínio clínico
A história epidemiológica e o tempo de evolução guiam a investigação: área rural/mata em Minas Gerais (área endêmica de transmissão por carrapato-estrela Amblyomma sculptum) com síndrome febril aguda que evolui com exantema no 3º dia.
No diagnóstico diferencial, o sarampo apresenta exantema de progressão craniocaudal (inicia na face e linha de implantação capilar), tosse, coriza e conjuntivite com fotofobia, além da proteção conferida pelo calendário vacinal em dia.
A escarlatina cursa com faringoamigdalite purulenta prévia, palidez perioral (sinal de Filatov), exantema micropapular em "lixa" que se intensifica em dobras cutâneas (linhas de Pastia) e poupa regiões palmoplantares.
A febre amarela gera falência hepatorrenal grave com icterícia precoce e exuberante, transaminases que ultrapassam a casa dos milhares e dissociação pulso-temperatura (sinal de Faget), sem este padrão de distribuição exantemática.
Por que acontece
A Rickettsia rickettsii invade e se multiplica diretamente nas células endoteliais da microcirculação, desencadeando uma vasculite sistêmica.
O dano endotelial disseminado gera extravasamento capilar (edema peripalpebral), consumo plaquetário periférico (trombocitopenia) e perda de sódio intravascular (hiponatremia), culminando nas lesões petequiais e sufusões hemorrágicas nas extremidades.
Conduta
Doxiciclina oral ou intravenosa na dose de 2,2 mg/kg/dose a cada 12 horas (máximo 100 mg/dose), mantida por no mínimo 7 dias e por pelo menos 3 dias após a cessação da febre, conforme recomendação do Ministério da Saúde.
A terapia empírica precoce é mandatória frente à suspeita clínico-epidemiológica: aguardar confirmação sorológica ou biópsia eleva exponencialmente a letalidade da doença. Em crianças, independentemente da idade, a doxiciclina permanece como a droga de primeira escolha, visto que o risco de alteração do esmalte dentário em cursos curtos é mínimo frente à gravidade do quadro.
Como isso cai nas provas
Dengue com sinais de alarme: compartilha plaquetopenia e febre aguda, mas o exantema costuma surgir na defervescência com padrão de "ilhas brancas em mar vermelho", sem a progressão centrípeta a partir dos punhos e tornozelos.
Meningococcemia: evolui com petéquias e choque séptico de forma fulminante em menos de 24 a 48 horas, com leucocitose neutrofílica marcante e distribuição inicial preferencialmente em tronco e coxas, sem acometimento palmoplantar prévio.
Sarampo: distingue-se pelo pródromo catarral exuberante (tríade de tosse, coriza e conjuntivite), presença de enantema patognomônico (manchas de Koplik) e sentido inverso de disseminação do exantema, que é craniocaudal.
Para memorizar
- –Exantema centrípeto (punhos/tornozelos → palmas/plantas → tronco) poupando face = Febre Maculosa
- –Laboratório típico: plaquetopenia + hiponatremia + transaminases levemente aumentadas
- –Conduta: Doxiciclina empírica imediata
- –Droga de escolha em qualquer idade, inclusive em crianças pequenas
- –Nunca aguardar sorologia para iniciar o tratamento
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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