O que decide a resposta

"Global de leucócitos: 124.180/mm3" com "88% blastos". A contagem leucocitária ultrapassa o limiar de 100.000/mm³, definindo hiperleucocitose em leucemia aguda — uma emergência oncológica com risco iminente de síndrome de lise tumoral e leucostase. A primeira medida antes de qualquer quimioterapia ou procedimento é a hiper-hidratação venosa.

Raciocínio clínico

A apresentação com astenia, dor óssea, bicitopenia (anemia e plaquetopenia) e invasão por 88% de blastos fecha o diagnóstico de leucemia aguda, sendo a leucemia linfoblástica aguda (LLA) a mais comum nessa faixa etária.

Com leucócitos acima de 100.000/mm³, a prioridade absoluta na sala de emergência é prevenir e tratar duas complicações fatais: a leucostase (oclusão da microcirculação por blastos gigantes e rígidos) e a síndrome de lise tumoral (pela alta taxa de renovação e destruição celular).

A análise das outras condutas consolida a decisão:

• –Criança afebril e sem foco infeccioso evidente: não há indicação de antibioticoterapia empírica imediata.
• –Plaquetas de 32.000/mm³ sem sangramentos: o gatilho profilático em pediatria para plaquetopenia assintomática é < 10.000 a 20.000/mm³.
• –Hemoglobina de 8,5 g/dL: transfundir concentrado de hemácias neste momento é contraindicado, pois o aumento abrupto do hematócrito eleva a viscosidade sanguínea e precipita eventos isquêmicos da leucostase no sistema nervoso central e pulmões.

Por que acontece

Os blastos são células volumosas, deformam-se mal nos capilares e agregam-se facilmente, elevando a viscosidade sanguínea e consumindo oxigênio local.

A hiper-hidratação venosa expande o volume intravascular, reduz a viscosidade do sangue por hemodiluição e garante alto fluxo glomerular para excretar urato, fósforo e potássio liberados pela lise celular.

Conduta

Hiper-hidratação venosa com taxa hídrica de 2.000 a 3.000 mL/m²/dia (ou 1,5 a 2 vezes a manutenção hídrica basal), mantendo diurese alvo `≥ 100 mL/m²/hora` e densidade urinária `≤ 1.010`. A solução inicial não deve conter potássio.

Associar agente hipouricemiante (rasburicase em alto risco ou alopurinol) e transferir imediatamente para centro de referência onco-hematológico pediátrico.

Evitar a transfusão de hemácias com Hb `≥ 7-8 g/dL` para não aumentar o hematócrito além de 25-30% antes da citorredução, prevenindo desfechos catastróficos de hiperviscosidade.

Como isso cai nas provas

• –Neutropenia febril: confunde-se pelo diagnóstico de leucemia, mas exige febre (temperatura axilar `≥ 38,3°C` ou `≥ 38,0°C` sustentada); como a criança está afebril, não cabe iniciar antibióticos de amplo espectro de rotina.
• –Transfusão em anemia da leucemia: confunde-se com a abordagem habitual da anemia sintomática, mas a presença de leucócitos `> 100.000/mm³` contraindica a transfusão liberal de hemácias pelo risco de agravar a leucostase.
• –Transfusão profilática de plaquetas: confunde-se pela plaquetopenia evidente, mas sem sangramento ativo o limiar profilático é `< 10.000/mm³` (ou `< 20.000/mm³` se febre ou coagulopatia associada).