O que decide a resposta

A associação de febre, irritação meníngea e exantema purpúrico define doença meningocócica invasiva. A conduta etiológica contempla o diagnóstico molecular: "o exame de reação em cadeia da polimerase para pesquisa de Neisseria meningitidis está indicado tanto no líquor quanto no sangue", sendo ferramenta padrão preconizada pelo Ministério da Saúde para confirmação rápida, inclusive quando a antibioticoterapia prévia reduz a sensibilidade da cultura.

Raciocínio clínico

O quadro traz a tríade infecciosa sistêmica com sinais de acometimento meníngeo evidente pelo Brudzinski positivo e lesões cutâneas compatíveis com púrpura fulminante/petéquias em membros inferiores. Isso direciona imediatamente para meningite meningocócica ou meningococcemia.

Além disso, há instabilidade hemodinâmica documentada por pulsos finos e tempo de enchimento capilar de 5 segundos (limiar da normalidade: ≤ 2 segundos). Esse choque séptico descompensado contraindica a realização imediata de punção lombar, exigindo ressuscitação volêmica e início imediato de antibiótico empírico.

Avaliando o diferencial e as opções: a opção A erra o perfil liquórico bacteriano (que cursa com hiperproteinorraquia acentuada, não proteína baixa). A opção B propõe punção de controle desnecessária, já que a melhora clínica dispensa líquor de controle. A opção C exige tomografia de crânio antes da punção lombar de forma errada: criança consciente, sem coma e sem sinais focais não tem indicação de neuroimagem; o que adia a punção aqui é o choque hemodinâmico, e não a necessidade de tomógrafo.

Por que acontece

A bacteriemia por Neisseria meningitidis promove liberação maciça de endotoxina (LOS), levando à lesão endotelial disseminada, trombose microvascular e extravasamento de hemácias na derme, manifestados como petéquias e equimoses. No líquor, a intensa resposta inflamatória mediada por neutrófilos e a quebra da barreira hematoencefálica aumentam a concentração proteica (hiperproteinorraquia) e aceleram o consumo de glicose.

Conduta

A prioridade imediata é a ressuscitação do choque: acesso venoso ou intraósseo rápido, expansão com cristaloides balanceados (10-20 mL/kg em bolus) e preparo precoce de drogas vasoativas se refratário, conforme as diretrizes do PALS e da Surviving Sepsis Campaign Pediatria 2020.

A antibioticoterapia com ceftriaxona na dose de 100 mg/kg/dia (máximo de 4 g/dia, dividida de 12/12h ou dose única diária) deve ser administrada na primeira hora de atendimento. Não se atrasa o antibiótico para coletar exames invasivos.

A coleta de PCR e hemoculturas no sangue deve ser feita preferencialmente antes do início da droga, e a punção lombar fica adiada até que a estabilização hemodinâmica seja alcançada. Profilaxia dos comunicantes íntimos deve ser prescrita com rifampicina (10 mg/kg a cada 12h por 2 dias, dose máxima de 600 mg) conforme o Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde.

Como isso cai nas provas

A confusão entre contraindicação hemodinâmica e contraindicação neurológica para punção lombar é frequente: instabilidade clínica (choque com TEC > 2 segundos, hipotensão) contraindica a punção lombar para priorizar a ressuscitação volêmica imediata; já a tomografia antes da punção só está indicada na presença de coma, papiledema, convulsão recente ou déficit neurológico focal.

Outro ponto de confusão é o perfil bioquímico do líquor bacteriano vs. viral: o líquor bacteriano apresenta pleocitose com predomínio neutrofílico, glicorraquia baixa (relação líquor/sangue < 0,4) e hiperproteinorraquia importante (> 100-200 mg/dL), enquanto o líquor viral cursa com predomínio linfomonocitário, glicose normal e proteínas normais ou discretamente aumentadas (< 100 mg/dL).