O que decide a resposta

"Responde às perguntas com frases" e "Pico de Fluxo Expiratório = 60% do valor previsto". Esses achados definem uma crise asmática leve a moderada, cuja conduta de primeira linha é o β-2-agonista de curta duração (salbutamol) via inalador dosimetrado com espaçador na dose de 4 a 10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora, reservando o brometo de ipratrópio apenas para exacerbações graves ou refratárias.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de uma sibilância aguda é estratificar a gravidade da exacerbação. Nosso paciente consegue formular frases completas, não apresenta sinais de exaustão e mantém Pico de Fluxo Expiratório (PFE) de 60% (o corte para gravidade costuma ser PFE ≤ 50%). Trata-se, portanto, de exacerbação leve a moderada.

Definida a gravidade, surgem duas decisões: o fármaco e a via de administração.

Quanto ao fármaco: na crise leve a moderada, a monoterapia com salbutamol é a escolha inicial. O anticolinérgico (brometo de ipratrópio) só tem benefício comprovado em reduzir hospitalizações quando associado ao salbutamol na crise grave ou naqueles pacientes que não respondem ao primeiro ciclo de broncodilatador.

Quanto ao dispositivo: o inalador dosimetrado acoplado ao espaçador valvulado é superior ou no mínimo equivalente à micronebulização em eficácia clínica, deposição pulmonar de partículas e tempo de resposta, com a vantagem de provocar menos taquicardia e menor dispersão de aerossóis.

Por que acontece

O quadro infeccioso viral agudo deflagrou hiper-reatividade brônquica com broncoespasmo, edema de mucosa e hipersecreção.

O agonista β-2 liga-se aos receptores da musculatura lisa brônquica, eleva o AMP cíclico intracelular e promove relaxamento muscular rápido, revertendo a limitação ao fluxo aéreo demonstrada pelo PFE de 60%.

Conduta

A conduta recomendada pela GINA 2024 e pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) para exacerbação leve a moderada consiste em salbutamol spray (100 µg/jato), 4 a 10 jatos via inalador dosimetrado com espaçador, a cada 20 minutos durante a primeira hora (3 doses).

Como a SatO₂ está em 92%, oferta-se oxigênio por cateter nasal com alvo de oximetria entre 94% e 98%. Se não houver resposta imediata e sustentada após o primeiro ciclo, associa-se corticoide sistêmico oral (prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia, máximo 40 mg/dia).

Não indicar micronebulização de rotina quando o inalador com espaçador estiver disponível, e não adicionar ipratrópio antes de avaliar a resposta à primeira hora de monoterapia com beta-2-agonista na crise leve/moderada.

Como isso cai nas provas

Crise leve/moderada versus crise grave: na crise grave, o paciente fala em palavras isoladas, adota postura em tripé, apresenta tiragem acentuada, SatO₂ < 92% ou PFE ≤ 50% — apenas neste cenário o brometo de ipratrópio entra logo na primeira hora junto ao SABA.

Inalador dosimetrado com espaçador versus micronebulização: o inalador com espaçador é a via de escolha recomendada pelas diretrizes pediátricas atuais, deixando a nebulização restrita a pacientes que necessitam de oxigênio em alto fluxo contínuo ou com impossibilidade de acoplamento da máscara/bocal.