O que decide a resposta

A combinação de "seis anos de idade", "febre (39oC)", "nega tosse, coriza ou obstrução nasal", "petéquias em palato mole e adenomegalia cervical anterior dolorosa" preenche 4 pontos nos critérios de Centor modificados (McIsaac). A probabilidade de infecção por Streptococcus pyogenes ultrapassa 50%, e a conduta imediata para guiar a prescrição de antibiótico no ponto de atendimento é o teste rápido para antígenos estreptocócicos (TRDA).

Raciocínio clínico

A faixa etária pediátrica (3 a 14 anos) associada a febre alta, ausência de manifestações virais catarrais e achados como petéquias em palato e linfonodomegalia submandibular/cervical anterior direciona fortemente a suspeita para faringoamigdalite bacteriana pelo estreptococo do grupo A.

Diferenciar o quadro de etiologias virais é mandatório antes de introduzir antimicrobianos. A mononucleose infecciosa por Epstein-Barr pode causar exsudato amigdaliano e adenomegalia, mas costuma cursar com fadiga prolongada, linfadenopatia generalizada (incluindo cadeia posterior) e esplenomegalia, que estão ausentes.

Infecções orais e estomatites virais, como herpangina por coxsackievírus, geram vesículas e úlceras em pilares amigdalianos e palato, e não apenas petéquias e edema uvular. Como o exame clínico isolado não diferencia com 100% de certeza infecção viral de bacteriana, a confirmação laboratorial é necessária.

Por que acontece

O teste rápido utiliza imunocromatografia com anticorpos direcionados ao carboidrato específico da parede celular do Streptococcus pyogenes. A reação antígeno-anticorpo gera uma banda visual em 10 a 15 minutos, permitindo decidir o início imediato da antibioticoterapia antes da liberação da cultura bacteriana.

Conduta

Realizar a coleta de secreção de orofaringe (amígdalas e parede posterior, sem tocar língua ou mucosa jugal) para o teste rápido de detecção antigênica (TRDA). Conforme o guideline da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da Infectious Diseases Society of America (IDSA 2012): se o TRDA for positivo, inicia-se tratamento antimicrobiano; se negativo em crianças e adolescentes, realiza-se cultura de orofaringe confirmatória.

O tratamento de escolha é penicilina V oral por 10 dias ou amoxicilina (50 mg/kg/dia, 1 vez ao dia ou dividida em 2 doses, máximo de 1.000 mg/dia, por 10 dias), ou penicilina G benzatina intramuscular em dose única (600.000 UI para < 27 kg; 1.200.000 UI para ≥ 27 kg).

A dosagem de antiestreptolisina O (ASLO) não deve ser solicitada na fase aguda: a elevação dos títulos só ocorre após 1 a 2 semanas da infecção, servindo para comprovar infecção estreptocócica prévia na investigação de febre reumática ou glomerulonefrite pós-estreptocócica, não para guiar tratamento na vigência dos sintomas.

Como isso cai nas provas

• –Mononucleose infecciosa: confunde-se pelo exsudato amigdaliano e febre, mas apresenta linfadenopatia cervical posterior/generalizada, esplenomegalia e rash pós-amoxicilina.
• –Portador crônico de estreptococo em vigência de virose: o teste rápido ou a cultura podem ser positivos, porém a presença de coriza, tosse e conjuntivite afasta a necessidade de nova antibioticoterapia.
• –Febre reumática versus faringoamigdalite aguda: a ASLO só tem indicação para o diagnóstico de febre reumática após infecção pregressa, enquanto a fase aguda da faringite exige confirmação por teste rápido ou cultura.