O que decide a resposta

"Massa heterogênea volumosa, de provável topografia anexial direita, com presença de septos grosseiros e cápsula irregular; além de quantidade significativa de líquido livre na pelve" em uma mulher de 73 anos com perda ponderal e massa fixa palpável até o umbigo.

O quadro define alta suspeita de câncer de ovário avançado. O diagnóstico de certeza, o estadiamento e o tratamento inicial são eminentemente cirúrgicos por laparotomia, devendo ser realizados em centro terciário oncológico para citorredução ótima.

Raciocínio clínico

Idosa na pós-menopausa com sintomas consumptivos e massa anexial heterogênea com septos espessos, limites irregulares e ascite reúne os critérios ecográficos de malignidade (IOTA / RMI elevado). O edema em membros inferiores decorre da compressão mecânica de vasos pélvicos pela massa volumosa.

No diagnóstico diferencial de massa pélvica na pós-menopausa:

• –Cistos funcionais ou simples são anecóicos, uniloculares e de paredes finas; não explicam perda ponderal nem ascite.
• –Mioma uterino em degeneração pode ser volumoso e doloroso, mas não costuma cursar com ascite volumosa nem consumo ponderal grave.
• –Metástase ovariana de sítio gastrointestinal (tumor de Krukenberg) é um diferencial real, mas a abordagem inicial também demanda inventário cirúrgico.

A biópsia percutânea de lesão ovariana suspeita é expressamente contraindicada: se houver cápsula íntegra, a punção rompe o tumor e semeia a cavidade peritoneal, piorando o estadiamento de IA para IC e o prognóstico. A ressonância pélvica atrasaria a intervenção mandatória em uma paciente que já tem indicação clara de cirurgia citorredutora e estadiamento cirúrgico.

Por que acontece

O carcinoma epitelial de ovário esfolia células neoplásicas diretamente na cavidade peritoneal, obstruindo a drenagem linfática subdiafragmática e aumentando a permeabilidade vascular capilar local. Isso gera a produção maciça de ascite exsudativa rica em proteínas e células tumorais, além de implantes peritoneais que fixam as estruturas pélvicas.

Conduta

Laparotomia exploradora para estadiamento cirúrgico completo e citorredução máxima, idealmente sem doença residual macroscópica (R0), em centro oncológico de referência (FIGO 2021 / NCCN 2024).

O procedimento inclui incisão xifopúbica, coleta de líquido peritoneal/lavado para citologia oncótica, histerectomia total com anexectomia bilateral, omentectomia infracólica, amostragem/linfadenectomia retroperitoneal (pélvica e paraórtica) e ressecção de implantes peritoneais visíveis.

Biópsia percutânea guiada por agulha não deve ser realizada pelo risco de disseminação neoplásica peritoneal e rotura iatrogênica da lesão.

Como isso cai nas provas

Tumores ovarianos se confundem em três cenários principais:

• –Cistos ovarianos simples ou benignos: parede fina, conteúdo anecoico e ausência de ascite ou fluxo vascular de baixa resistência ao Doppler separam do carcinoma ovariano.
• –Endometrioma: padrão homogêneo em "vidro fosco" na ultrassonografia, sem septos espessos e sem ascite, em mulheres jovens com dismenorreia e dor cíclica.
• –Síndrome de Meigs: associação de fibroma ovariano (benigno), ascite e hidrotórax; a biópsia de congelação intraoperatória diferencia o fibroma do carcinoma epitelial maligno.