Criança, nove anos de idade, consulta na UBS devido a queixa de cefaleia. Apresentou cinco crises anteriores de cefaleia, que se iniciaram há um ano. A dor é frontotemporal, às vezes unilateral, às vezes bilateral, de intensidade moderada. Nega horário preferencial e observa que é mais comum em situações de estresse. Relata piora da dor com atividade física e com barulho. Quando sente dor, ela usa dipirona, deita-se no quarto mais escuro e dorme até melhorar, o que ocorre em aproximadamente duas a três horas. Há dois dias, a mãe foi chamada na escola pois a criança apresentou vômito associado à cefaleia. Ela relatou que estava fazendo prova e meia hora antes de sentir a dor, começou a enxergar pontos escuros que a dificultavam enxergar. No momento, está sem dor e o exame físico está normal. Assinale a alternativa que contém a hipótese diagnóstica MAIS PROVÁVEL e a conduta MAIS ADEQUADA.
O quadro clínico apresenta aura visual e vômitos, incompatíveis com cefaleia tensional; ademais, o exame neurológico normal dispensa exame de imagem.
A dor associada a escotomas visuais, piora ao esforço e vômitos decorre de enxaqueca com aura, e não de cefaleia tensional ou vício de refração.
Embora o diagnóstico seja enxaqueca, a profilaxia medicamentosa é indicada para alta frequência de crises (≥ 3 a 4/mês com prejuízo funcional), não para cinco crises no intervalo de um ano.
O quadro fecha critérios para enxaqueca com aura e, pela baixa frequência das crises, o manejo adequado consiste no tratamento abortivo precoce com analgésicos ou anti-inflamatórios não esteroides.
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Comentário
Clínica Médica › Cefaleias › Cefaleias Primárias
O que decide a resposta
"Meia hora antes de sentir a dor, começou a enxergar pontos escuros que a dificultavam enxergar" associado a vômitos e piora com esforço fecha o diagnóstico de enxaqueca com aura.
A conduta é definida pela frequência: foram apenas cinco crises em um ano, frequência muito inferior ao limiar clássico de ≥ 3 a 4 crises incapacitantes por mês que justificaria profilaxia farmacológica contínua. A conduta correta é o tratamento abortivo no início do episódio.
Raciocínio clínico
A presença do escotoma visual durando 30 minutos antes da dor representa a aura típica da migrânea. Na infância, a dor não precisa ser estritamente hemicraniana: localização bifrontal ou frontotemporal é comum. A piora com esforço físico, a fonofobia (piora com barulho), os vômitos e o alívio após dormir completam os critérios da Classificação Internacional de Cefaleias (ICHD-3).
A cefaleia do tipo tensional é descartada porque ela não causa aura visual, não provoca vômitos, tem caráter em peso/aperto e não se agrava com atividade física habitual.
Erros de refração causam astenopia ao esforço visual prolongado no fim do dia, sem aura escotomatosa nem vômitos. Com história típica e exame físico e neurológico normais, não há sinal de alerta que justifique neuroimagem. Resta definir o tratamento: como nosso paciente tem crises muito esparsas, introduzir fármacos profiláticos diários traria apenas efeitos adversos desnecessários.
Por que acontece
A aura resulta da depressão alastrante cortical, uma onda de despolarização neuronal e glial seguida de hiperpolarização que se propaga pelo córtex occipital gerando os escotomas.
Esse fenômeno ativa aferências do sistema trigeminovascular, que liberam neuropeptídeos inflamatórios (como o CGRP e a substância P), causando vasodilatação meníngea dolorosa e hipersensibilidade a estímulos luminosos e sonoros.
Conduta
O tratamento da crise aguda consiste em ibuprofeno (10 mg/kg/dose, máximo de 400 a 600 mg) ou dipirona/paracetamol administrado o mais precocemente possível, preferencialmente associado a repouso em quarto escuro e silencioso, conforme as diretrizes da Academia Americana de Neurologia (AAN) e da Sociedade Brasileira de Cefaleia (SBC).
Não se deve prescrever profilaxia farmacológica contínua (como topiramato, propranolol ou flunarizina) para pacientes com menos de 3 a 4 episódios incapacitantes por mês.
Exames de imagem cerebral (TC ou RM de crânio) não devem ser solicitados de rotina na ausência de sinais de alarme, como anormalidades no exame neurológico, papiledema, início súbito em trovoada ou despertar noturno com vômitos recorrentes.
Como isso cai nas provas
- –Cefaleia do tipo tensional: dor em aperto/pressão, bilateral, leve a moderada, sem piora com atividade física habitual e sem náuseas, vômitos ou auras visuais.
- –Cefaleias secundárias e sinais de alarme: presença de febre, cefaleia com despertar noturno, vômitos em jato isolados, piora progressiva em dias/semanas ou déficits focais persistentes no exame físico exigem neuroimagem imediata, enquanto o exame normal na enxaqueca típica a dispensa.
Para memorizar
- –Enxaqueca na criança: frontotemporal ou bilateral, dura 2 a 72 h, piora com esforço e melhora com o sono
- –Escotomas cintilantes ou pontos escuros precedendo a dor em 5 a 60 min = aura visual típica
- –Exame físico e neurológico normais em cefaleia primária típica dispensam neuroimagem
- –Crise esparsa (< 3 a 4/mês): analgésico comum ou AINE precocemente na crise
- –Profilaxia diária (propranolol/topiramato): reservada para alta frequência (≥ 3 a 4 crises incapacitantes/mês) ou falha do resgate
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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