O que decide a resposta

"Mãe iniciou fórmula infantil logo ao nascer", "ganho de peso arrastado (escore-Z atual de peso entre -2 e -3)" e "tratamento para 'refluxo' com domperidona há duas semanas, mas não houve melhora".

A introdução precoce de leite de vaca associada a sintomas gastrointestinais altos refratários ao manejo habitual e com impacto nutricional evidente aponta diretamente para alergia à proteína do leite de vaca (APLV).

Raciocínio clínico

O lactente jovem apresenta recusa alimentar, choro excessivo e regurgitações frequentes que não responderam ao tratamento prévio para refluxo gastroesofágico, além de falha de crescimento com escore-Z de peso < -2.

A DRGE primária até cursa com regurgitações e irritabilidade, mas a refratariedade e o déficit pôndero-estatural associados ao uso de fórmula infantil logo após o parto colocam a APLV no topo das hipóteses — cerca de 50% dos casos de DRGE grave no lactente têm relação com alergia ao leite.

Os erros inatos do metabolismo de açúcares (como a galactosemia) causam manifestações sistêmicas graves desde as primeiras semanas de vida, incluindo icterícia prolongada, hepatomegalia, acidose metabólica e sepse por E. coli, achados ausentes aqui.

A hipertensão intracraniana geraria vômitos em jato, fontanela abaulada e rebaixamento do nível de consciência. Já o volvo intestinal e a intussuscepção são emergências cirúrgicas agudas que evoluem com distensão abdominal dolorosa, vômitos biliosos e fezes em "geleia de framboesa", o que é afastado pelo exame físico com abdome normotenso e indolor.

Por que acontece

A barreira da mucosa intestinal imatura do lactente exposto à fórmula heteróloga absorve frações intactas da proteína do leite (como beta-lactoglobulina e caseína), ativando uma resposta imune mediada ou não por IgE. A inflamação resultante na mucosa digestiva causa dismotilidade gastrointestinal, dor pós-prandial, regurgitações frequentes e má absorção com perda ponderal.

Conduta

Substituir a fórmula convencional por fórmula extensamente hidrolisada por 2 a 4 semanas como teste terapêutico, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da ESPGHAN.

Se a mãe mantiver o aleitamento materno parcial, orienta-se a dieta de exclusão de proteínas do leite de vaca e derivados para a lactante, com suplementação de cálcio e vitamina D maternos.

Não prescrever fórmula à base de proteína de soja para lactentes com menos de 6 meses de idade, pelo risco de sensibilização e presença de fitoestrógenos; suspender a domperidona, medicação sem benefício comprovado nessa faixa etária e com risco de arritmias cardíacas.

Como isso cai nas provas

• –DRGE não complicada ("refluxador feliz"): o lactente regurgita em grande volume, mas mantém ganho de peso adequado (escore-Z normal) e não apresenta dor ou irritabilidade persistente à mamada.
• –Intolerância à lactose: a confusão ocorre pela via alimentar, mas a intolerância cursa com diarreia osmótica ácida, assadura perianal e distensão por gases, enquanto a APLV envolve inflamação imune com vômitos, cólicas intensas, sangue nas fezes ou estagnação de peso.
• –Estenose hipertrófica de piloro: também ocorre ao redor de 2 a 8 semanas com desnutrição progressiva, mas manifesta-se por vômitos em jato, não biliosos, imediatamente após as mamadas, com alcalose metabólica hipoclorêmica e oliva pilórica palpável.