Criança com três anos de idade é levada à UBS com relato de vários episódios de fezes líquidas, fétidas, sem sangue, iniciado há 20 dias. Está recebendo solução de reidratação oral com cloreto de sódio (75mEq/L). Não há outras pessoas com sintomas semelhantes na família. Ao exame clínico, o peso e a estatura estão abaixo do escore-Z-3, existem sinais de desidratação leve e dor abdominal difusa à palpação. Sem alterações nos demais sistemas. A causa MAIS PROVÁVEL da persistência da diarreia nesta criança é:
Doença inflamatória intestinal é excepcional nessa faixa etária e tipicamente cursa com colite (sangue, muco nas fezes), além de manifestações sistêmicas inflamatórias.
O déficit ponderoestatural grave (escore-Z < -3) e a carência de micronutrientes essenciais, como o zinco, prejudicam a renovação celular da mucosa e sustentam a persistência da diarreia.
Shigella é agente de diarreia invasiva aguda (disenteria com sangue, muco e febre) e não produz infecção crônica aquosa sem sangue em crianças imunocompetentes.
A solução com cloreto de sódio a 75 mEq/L corresponde à fórmula da OMS de baixa osmolaridade, que é o padrão para reidratação oral e reduz o volume das fezes, não o contrário.
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Comentário
Pediatria › Síndromes Diarreicas e Disabsortivas › Diarreia Persistente e Crônica
O que decide a resposta
"Iniciado há 20 dias" somado a "peso e a estatura estão abaixo do escore-Z-3". O tempo decorrido ultrapassa o limiar de 14 dias que define diarreia persistente, e a desnutrição crônica grave fecha o diagnóstico etiológico: a carência nutricional impede a regeneração da mucosa intestinal e perpetua as perdas fecais.
Raciocínio clínico
Um quadro diarreico que se estende por 20 dias já não é diarreia aguda (que dura < 14 dias). Trata-se de diarreia persistente, processo infeccioso agudo que se prolonga e acarreta impacto nutricional direto.
O exame físico mostra peso e estatura abaixo do escore-Z -3, indicando desnutrição crônica e grave. O ciclo vicioso desnutrição-diarreia é o principal determinante dessa evolução: a desnutrição leva à atrofia das vilosidades intestinais e à deficiência de micronutrientes, enquanto a mucosa lesada perpetua a má absorção e a diarreia.
No diagnóstico diferencial:
- –Doença inflamatória intestinal é rara aos 3 anos e habitualmente se apresenta com sangue, muco e manifestações extraintestinais.
- –Infecção por Shigella causa disenteria bacteriana aguda, com febre alta, fezes com sangue e tenesmo, não diarreia crônica líquida isolada.
- –A solução de reidratação oral (SRO) com sódio de 75 mEq/L é a fórmula hiposmolar recomendada pela Organização Mundial da Saúde justamente para reduzir as evacuações e o risco de hipernatremia; ela trata o quadro, não o causa.
Por que acontece
A renovação do epitélio intestinal exige alto turnover celular, dependente de energia, proteínas e micronutrientes como o zinco.
Na desnutrição grave, a síntese de enterócitos é suprimida, ocorrendo atrofia vilositária e redução das dissacaridases da borda em escova. O intestino perde sua capacidade de absorção de água e nutrientes, mantendo um componente osmótico e secretor que impede o encerramento do quadro.
Conduta
A prioridade segundo o Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde (OMS) consiste em reidratação com SRO hiposmolar, suporte nutricional precoce e reposição de zinco na dose de 20 mg/dia por 10 a 14 dias (para maiores de 6 meses).
A alimentação não deve ser interrompida: a oferta de calorias e proteínas em pequenas porções fracionadas estimula o trofismo da mucosa intestinal.
Não prescrever antibióticos empiricamente na ausência de sangue visível nas fezes ou comprometimento sistêmico grave com sinais de sepse. Não usar antidiarréicos nem antieméticos.
Como isso cai nas provas
- –Diarreia aguda e desidratação: a separação é temporal — diarreia aguda dura até 14 dias, enquanto a diarreia persistente atinge ou supera essa marca, exigindo investigação do estado nutricional.
- –Síndromes disabsortivas (como a doença celíaca): ambas cursam com déficit ponderoestatural e fezes amolecidas, mas a disabsorção primária tem início insidioso após introdução do glúten e não começa com episódio diarreico agudo infeccioso bem demarcado.
- –Disenteria bacteriana: a presença de fezes com sangue, febre e puxo/tenesmo afasta o quadro de diarreia persistente puramente aquosa e impõe terapia antimicrobiana direcionada (ciprofloxacino).
Para memorizar
- –Diarreia persistente: duração ≥ 14 dias, com início agudo
- –Desnutrição (escore-Z < -3) + diarreia = ciclo vicioso de atrofia mucosa
- –O déficit de zinco impede a regeneração epitelial dos enterócitos
- –Conduta: dieta sem jejum + SRO + zinco 20 mg/dia por 10-14 dias
- –SRO de baixa osmolaridade (Na 75 mEq/L) é o tratamento correto, não causa o quadro
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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