O que decide a resposta

"Proteínas de 250mg/dL (valor de referência de 20 a 170mg/dL)" no líquor define o quadro como neurossífilis congênita, exigindo tratamento intravenoso com penicilina cristalina por 10 dias. A mãe foi tratada apenas 10 dias antes do parto (o critério exige tratamento concluído pelo menos 30 dias antes), o que torna a mãe inadequadamente tratada e obriga a investigação completa do recém-nascido.

Raciocínio clínico

O primeiro passo diante de um recém-nascido exposto à sífilis é checar a adequação do tratamento materno: uso de penicilina benzatina em dose correta para o estágio da infecção, finalizado ao menos 30 dias antes do parto, com documentação de queda do título do VDRL e tratamento do parceiro (este último não desqualifica mais o tratamento materno segundo o PCDT). Como a mãe foi tratada há apenas 10 dias, o tratamento é considerado inadequado.

Diante do tratamento inadequado materno, a avaliação do concepto assintomático exige investigação completa: VDRL sérico, hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar.

A análise do líquor revela celularidade normal (6 cels/mm³) e VDRL não reator, mas a proteinorráquia de 250 mg/dL está acima do limite de referência (170 mg/dL). Qualquer alteração liquórica (seja pleocitose > 25 cels/mm³, proteinorráquia > 150-170 mg/dL ou VDRL reagente) impõe o diagnóstico de neurossífilis provável ou confirmada.

Se o líquor estivesse rigorosamente normal e houvesse outra alteração (radiológica ou hematológica), o tratamento poderia ser feito com penicilina procaína intramuscular ou penicilina cristalina endovenosa por 10 dias. Havendo alteração liquórica, a única opção segura é a penicilina cristalina intravenosa, pela incapacidade da procaína de atingir níveis liquóricos confiáveis.

Por que acontece

O Treponema pallidum atravessa a barreira hematoencefálica precocemente na infecção fetal, desencadeando meningite asséptica ou vasculite meníngea. A inflamação das leptomeninges e a quebra da barreira hematoencefálica aumentam a permeabilidade capilar local, elevando a concentração liquórica de proteínas mesmo antes de haver celularidade acentuada ou positividade no VDRL liquórico.

Conduta

Penicilina G cristalina na dose de 50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas nos primeiros 7 dias de vida e a cada 8 horas do 8º ao 10º dia de vida (completando 10 dias de tratamento), conforme o PCDT para Atenção Integral às Pessoas com IST do Ministério da Saúde.

Não utilizar penicilina benzatina (incapaz de tratar neurossífilis e reservada apenas para recém-nascidos assintomáticos com investigação normal de mãe não tratada/inadequadamente tratada) e não prescrever penicilina procaína quando houver alteração liquórica, pela sua baixa penetração no sistema nervoso central.

Como isso cai nas provas

Sepse neonatal: recém-nascidos sintomáticos com infecções congênitas podem compartilhar hepatoesplenomegalia e icterícia colestática, mas na sepse há instabilidade térmica, desconforto respiratório precoce e hemocultura positiva, enquanto a sífilis traz alterações ósseas periostite/osteocondrite e sorologia treponêmica/não treponêmica reagente.

Critério de neurossífilis no liquor: a confusão ocorre quando o VDRL do líquor é negativo, levando ao erro de achar o liquor normal; contudo, a presença isolada de proteinorráquia aumentada (> 150-170 mg/dL) ou pleocitose (> 25 leucócitos/mm³) já sela o diagnóstico de neurossífilis.

Escolha do antimicrobiano: se a investigação é toda negativa na mãe não tratada, cabe penicilina benzatina em dose única; se há alteração clínica, hematológica ou óssea com liquor normal, cabe penicilina cristalina ou procaína por 10 dias; se o liquor for alterado, apenas penicilina cristalina endovenosa por 10 dias é permitida.