Em atendimento anual de puericultura de menina com 10 anos de idade, verifica-se ao exame físico: peso 59Kg, estatura 130cm com IMC no escore Z-score +2,59, pressão arterial 115/80mmHg (percentil 95-97 para a idade, o sexo e a altura, medição simétrica em membros superiores direito e esquerdo), demais aparelhos sem alterações. A mãe relata que em outros atendimentos médicos, realizados nos últimos semestres, a filha tem mantido parâmetros semelhantes aos aferidos hoje, entretanto como a criança nunca apresenta outros achados clínicos, nunca se preocupou. Na história pregressa, verifica-se parto normal, a termo, período neonatal sem intercorrências, sem doenças comuns da infância. Na história familiar, há relato de pais e tios maternos com hipertensão arterial sistêmica e diabetes mellitus tipo 2. A conduta inicial MAIS ADEQUADA deve ser:
A paciente está assintomática, sem lesão de órgão-alvo e com hipertensão estágio 1, não havendo indicação de internação nem de introdução imediata de esquema anti-hipertensivo duplo.
Para a hipertensão estágio 1 assintomática confirmada, a diretriz recomenda intervenção não farmacológica sobre o peso e estilo de vida associada à investigação diagnóstica de causas secundárias e risco metabólico.
O ecocardiograma avalia hipertrofia ventricular esquerda na estratificação de dano de órgão-alvo, mas não substitui a investigação laboratorial inicial e o manejo pode ser conduzido inicialmente pelo próprio pediatra.
A dosagem de renina plasmática compõe a investigação avançada (segunda linha) para hipertensão renovascular ou hiperaldosteronismo, não sendo exame de triagem de primeira abordagem.
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Comentário
Pediatria › Distúrbios Cardiovasculares e Hipertensão na Criança › Hipertensão Arterial na Infância
O que decide a resposta
"Pressão arterial 115/80mmHg (percentil 95-97 [...]), a mãe relata que em outros atendimentos médicos, realizados nos últimos semestres, a filha tem mantido parâmetros semelhantes". A persistência de níveis pressóricos entre o percentil 95 e 97 em três ou mais ocasiões distintas confirma o diagnóstico de hipertensão arterial estágio 1, que em paciente assintomática e com obesidade exige mudanças no estilo de vida e propedêutica básica ambulatorial.
Raciocínio clínico
A aferição isolada não fecha diagnóstico em pediatria, mas a história de medidas repetidas no mesmo patamar ao longo dos últimos semestres cumpre o critério diagnóstico formal. A paciente apresenta obesidade importante (escore-z de IMC +2,59) e forte carga genética para doença cardiometabólica, o que aponta para hipertensão arterial primária.
Ainda assim, em crianças de 1 a 12 anos, a investigação etiológica inicial é obrigatória para afastar causas secundárias (como nefropatias parenquimatosas e vasculorrenais), mesmo na presença de sobrepeso ou obesidade.
A urgência ou emergência hipertensiva está descartada pela ausência de sintomas, lesão aguda de órgão-alvo ou níveis em estágio 2 (que exigiriam percentil ≥ 95 + 12 mmHg ou ≥ 140/90 mmHg). Internação hospitalar ou introdução imediata de politerapia seriam condutas desproporcionais e inadequadas.
Por que acontece
A obesidade infantil promove hiperativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona pelo acúmulo de tecido adiposo visceral. O hiperinsulinismo compensatório resultante aumenta a reabsorção tubular renal de sódio e induz disfunção endotelial, elevando a resistência vascular periférica de forma sustentada.
Conduta
A abordagem inicial da hipertensão estágio 1 assintomática consiste em modificação do estilo de vida por 3 a 6 meses (reeducação alimentar, redução de sódio e ultraprocessados, além de atividade física aeróbica regular de pelo menos 60 minutos diários) associada à investigação laboratorial e de imagem inicial, conforme as Diretrizes de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP 2019) e da American Academy of Pediatrics (AAP 2017).
A investigação inicial inclui ureia, creatinina, eletrólitos, sumário de urina, urocultura, glicemia de jejum, perfil lipídico e ultrassonografia de rins e vias urinárias.
Não internar a paciente e não prescrever terapia medicamentosa combinada imediata sem antes estratificar o risco, avaliar lesões de órgão-alvo e tentar as medidas não farmacológicas.
Como isso cai nas provas
A confusão frequente ocorre entre hipertensão primária associada à obesidade e hipertensão secundária de causa renovascular:
- –Estenose de artéria renal: cursa com sopro abdominal, hipertensão estágio 2 ou refratária e hipocalemia, pedindo dosagem de renina/aldosterona e angiotomografia/eco-Doppler; a hipertensão primária da obesidade é tipicamente estágio 1, oligossintomática e com exames de rastreio renal normais.
- –Coarctação de aorta: manifesta-se com gradiente de pulso e de pressão arterial entre membros superiores e inferiores (> 10-20 mmHg), enquanto na hipertensão primária as medidas periféricas são simétricas.
Para memorizar
- –Hipertensão na infância (1 a 12 anos) = PA ≥ percentil 95 confirmada em 3 consultas diferentes
- –Estágio 1: percentil 95 a percentil 95 + 12 mmHg (ou 130-139 / 80-89 mmHg)
- –Estágio 1 assintomático = mudanças no estilo de vida + rastreio laboratorial/USG inicial
- –Investigação básica para causas secundárias é mandatória em toda criança < 13 anos
- –Medicamento entra de imediato apenas no estágio 2, em sintomáticos, secundários ou refratários ao MEV
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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