O que decide a resposta

"Células escamosas atípicas não podendo descartar lesão de alto grau (ASC-H)". A presença de atipias que não excluem lesão de alto grau impõe encaminhamento imediato para colposcopia, independentemente do exame do ano anterior ter sido negativo.

Raciocínio clínico

O rastreamento cervical estratifica as pacientes pelo risco imediato de neoplasia intraepitelial cervical de alto grau (NIC 2 ou NIC 3).

Diferente do ASC-US (atipia de significado indeterminado, possivelmente não neoplásica), o ASC-H traz uma suspeita estruturada de lesão grave. Uma parcela substancial dessas pacientes (20% a 50%) realmente apresenta lesão precursora de alto grau subjacente ao estudo histológico. Por isso, contemporizar repetindo a citologia em 6 ou 12 meses atrasa o diagnóstico e oferece risco inaceitável de progressão.

Por outro lado, a conização é um procedimento excisional diagnóstico e terapêutico que não pode ser indicado às cegas. Indicar cirurgia sem antes avaliar o colo por colposcopia, localizar a junção escamocolunar (JEC) e direcionar uma biópsia expõe a paciente a risco cirúrgico desnecessário e morbidade obstétrica futura, como incompetência istmocervical.

Por que acontece

No laudo de ASC-H, o citopatologista observa células com atipias nucleares marcadas que se assemelham às de lesões de alto grau, mas em quantidade escassa ou mascaradas por muco, sangue ou inflamação. Como não é possível afastar uma lesão estromal ou intraepitelial avançada pela lâmina, a visualização ampliada do epitélio com lentes de aumento e reagentes (ácido acético e Lugol) torna-se obrigatória para guiar a biópsia no ponto exato da alteração.

Conduta

A conduta mandatória é a colposcopia imediata, com realização de biópsia dirigida se forem identificadas áreas suspeitas (acetobrancas densas, pontilhado grosseiro ou mosaico), conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero do Ministério da Saúde/INCA.

Caso o teste de DNA-HPV esteja implementado no serviço (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 13/2025), a investigação inicial da citologia já alterada converge igualmente para a avaliação colposcópica.

Não se deve realizar conização imediata sem colposcopia prévia, tampouco realizar tratamento destrutivo (como cauterização) sem confirmação histológica de ausência de invasão. Se a colposcopia for insatisfatória com JEC não visível, procede-se à avaliação do canal endocervical com escovado ou curetagem endocervical.

Como isso cai nas provas

• –ASC-US: para mulheres entre 25 e 29 anos, a conduta é repetir a citologia em 12 meses (ou em 6 meses se idade ≥ 30 anos); já no ASC-H, a colposcopia é imediata em qualquer faixa etária a partir dos 25 anos.
• –HSIL: a conduta inicial também é a colposcopia direta; contudo, no HSIL em pacientes com 25 anos ou mais, é aceita a estratégia "ver e tratar" com exérese da zona de transformação (EZT) quando a colposcopia mostra lesão de alto grau totalmente ectocervical, o que não é a conduta preconizada no ASC-H.