O que decide a resposta

"VDRL com titulação 1:16 e teste treponêmico positivo" com "exames de rotina do pré natal no início da gravidez estavam normais". A positivação documentada durante a gestação confirma infecção ativa (sífilis recente/latente precoce), e a penicilina benzatina é o único tratamento comprovadamente eficaz para tratar a gestante e prevenir a sífilis congênita por atravessar a barreira placentária.

Raciocínio clínico

Temos uma gestante assintomática no terceiro trimestre que realizou a triagem de rotina no início da gravidez com resultados não reagentes e agora apresenta soroconversão com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico (VDRL) em título elevado (1:16). Isso fecha o diagnóstico de sífilis ativa.

No diagnóstico diferencial e na avaliação da conduta:

• –Doxiciclina é uma opção de segunda linha em adultos não gestantes alérgicos à penicilina, mas é contraindicada na gravidez por causar discromia dentária e defeitos de esmalte no feto, além de não tratar adequadamente a infecção fetal.
• –O teste rápido (treponêmico) já seria redundante, pois o teste treponêmico formal do enunciado já veio positivo.
• –O teste de sensibilidade à penicilina cutâneo não faz parte da rotina de pré-natal e só é cogitado dentro de protocolos hospitalares de dessensibilização quando há história prévia bem documentada de anafilaxia à droga.

Como a gestante teve sorologia negativa no início do pré-natal, trata-se de sífilis adquirida há menos de um ano (sífilis latente recente), para a qual a penicilina benzatina intramuscular é o tratamento mandatório.

Por que acontece

O Treponema pallidum atravessa a barreira placentária por via hematogênica a partir da circulação materna. Apenas a penicilina benzatina atinge níveis séricos e teciduais adequados no compartimento fetal para erradicar a espiroqueta e prevenir desfechos adversos graves, como óbito fetal, hidropsia e estigmas congênitos.

Conduta

Prescrever penicilina benzatina 2,4 milhões UI por via intramuscular profunda (1,2 milhão UI em cada glúteo), conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde, 2022). Como a infecção ocorreu comprovadamente no último ano (sorologia anterior não reagente), o estadiamento é de sífilis recente, sendo suficiente a dose única de 2,4 milhões UI — embora, na dúvida sobre o tempo de evolução em outros cenários, o esquema de 7,2 milhões UI (3 doses semanais de 2,4 milhões UI) seja o preconizado.

Não realizar outros antibióticos (como macrolídeos ou ceftriaxona) como primeira escolha: nenhum deles é considerado tratamento adequado para fins de prevenção de sífilis congênita segundo os critérios do Ministério da Saúde. Se houver histórico verificado de anafilaxia à penicilina, a conduta mandatória é a dessensibilização com a própria penicilina em ambiente hospitalar.

Como isso cai nas provas

Cai principalmente como escolha de conduta imediata frente ao rastreio positivo ou na definição de "tratamento adequado da gestante" para avaliação do recém-nascido. Duas confusões recorrentes:

• –Uso de macrolídeos ou doxiciclina: a doxiciclina é teratogênica e a eritromicina/azitromicina não atravessa a barreira placentária em níveis bactericidas. Em gestante, qualquer tratamento que não seja com penicilina benzatina é considerado inadequado pelo Ministério da Saúde.
• –Cicatriz sorológica vs. infecção ativa: a cicatriz costuma manter teste treponêmico positivo com VDRL em títulos baixos (≤ 1:4) e estáveis em pacientes tratadas no passado. Diante de viragem sorológica no mesmo pré-natal (início negativo e agora 1:16), a infecção é recente e ativa.