O que decide a resposta

"Idade gestacional de 37 semanas e dois dias", "pressão arterial: 150/90mmHg (em duas medidas com intervalo de quatro horas)" e "relação proteína/creatinina urinária de 0,4". A relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia (PE). Como a paciente já ultrapassou o limiar de 37 semanas, a gestação está a termo e a conduta mandatória é a resolução da gestação.

Raciocínio clínico

Temos uma primigesta previamente hígida que abre quadro hipertensivo após a 20ª semana associado a proteinúria significativa (relação P/C urinária de 0,4, acima do ponto de corte de 0,3). Os exames laboratoriais normais e os níveis pressóricos abaixo de 160/110 mmHg categorizam o quadro como pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade.

No diagnóstico diferencial das síndromes hipertensivas da gestação:

• –Hipertensão gestacional é descartada pela presença de proteinúria demonstrada na relação P/C urinária.
• –Hipertensão crônica não cabe aqui, pois o pré-natal transcorreu sem intercorrências e a elevação pressórica surgiu há apenas dois dias, já no terceiro trimestre.
• –Síndrome HELLP foi ativamente afastada pelos exames laboratoriais sem hemólise, plaquetopenia ou elevação de transaminases.

Definida a pré-eclâmpsia, a decisão terapêutica é guiada pela idade gestacional. Em fetos prematuros (< 37 semanas) e sem critérios de gravidade, pode-se considerar seguimento conservador. Atingidas as 37 semanas, a conduta expectante não traz nenhum benefício fetal adicional e eleva drasticamente o risco materno de descolamento prematuro de placenta, eclâmpsia e evolução para HELLP. Portanto, o caminho é internar para parir.

Por que acontece

A falha na segunda onda de invasão trofoblástica das artérias espirais uterinas gera hipoperfusão placentária crônica e liberação de fatores antiangiogênicos na circulação materna. Esses fatores causam disfunção endotelial sistêmica, que nos rins se manifesta como endoteliose capilar glomerular e proteinúria. O único tratamento curativo é a remoção da placenta.

Conduta

Internação hospitalar e resolução da gestação, conforme a FEBRASGO (2023) e o Ministério da Saúde.

A via de parto é de indicação obstétrica; a presença de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade e colo uterino desfavorável autoriza o preparo do colo e a indução do parto, sem indicação direta de cesariana.

Não se deve prescrever anti-hipertensivo de manutenção para adiar o parto até 39 semanas, pois o fármaco mascara a progressão da gravidade sem interromper a fisiopatologia endotelial. A coleta de urina de 24 horas é desnecessária quando a relação P/C urinária já estabeleceu a proteinúria significativa.

Como isso cai nas provas

• –Hipertensão gestacional versus pré-eclâmpsia: o que separa é a presença de proteinúria (relação P/C urinária ≥ 0,3 ou proteinúria ≥ 300 mg/24h) ou disfunção orgânica/uteroplacentária na ausência de proteinúria.
• –Idade gestacional de interrupção na pré-eclâmpsia: o marco é 37 semanas quando não há gravidade; havendo critérios de gravidade (sintomas premonitórios, PA ≥ 160/110, plaquetas < 100.000, transaminases duplicadas), a interrupção é indicada com 34 semanas (ou imediata se descompensação materna/fetal grave).
• –Relação P/C urinária versus urina de 24 horas: a relação em amostra isolada substitui a coleta de 24 horas para acelerar a tomada de decisão; não se atrasa a conduta esperando 24 horas de diurese.