Mulher de 44 anos, nulípara, hipertensa bem controlada, com história pregressa de trombose venosa profunda há 10 anos, deseja iniciar método contraceptivo. A conduta MAIS ADEQUADA para essa paciente é:
O DIU T de cobre é um método não hormonal que não altera a coagulação nem aumenta o risco trombótico, sendo classificado como categoria 1 (sem restrição ao uso) pela OMS.
Aos 44 anos a paciente mantém atividade ovariana e potencial fértil; a suspensão da contracepção exige confirmação de menopausa (ao menos 24 meses de amenorreia em mulheres com menos de 50 anos).
O desogestrel é um contraceptivo oral composto exclusivamente por progestágeno, enquadrado como categoria 2 da OMS para mulheres com história pregressa de tromboembolismo venoso, representando conduta segura e indicada.
O anel vaginal contém etinilestradiol (estrogênio sintético), sendo formalmente contraindicado (categoria 4 da OMS) em pacientes com antecedente de trombose venosa profunda.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"História pregressa de trombose venosa profunda há 10 anos" contraindica de forma absoluta qualquer método contendo estrogênio sintético e direciona a escolha para progestágeno isolado ou métodos não hormonais. O contraceptivo oral de progestágeno (desogestrel) é categoria 2 pelos critérios de elegibilidade da OMS, permitindo seu uso seguro.
Raciocínio clínico
A análise do caso passa por três variáveis centrais: a idade (44 anos), a comorbidade vascular (hipertensão arterial controlada) e o antecedente de tromboembolismo venoso (TVP prévia).
Aos 44 anos, a paciente permanece em período reprodutivo e com risco de gestação não planejada. A menopausa só é confirmada após 2 anos de amenorreia antes dos 50 anos (ou 1 ano após os 50), o que descarta a hipótese de não haver necessidade de anticoncepção.
O antecedente de TVP é o principal determinante: qualquer método contraceptivo hormonal combinado (oral, transdérmico, injetável mensal ou anel vaginal com etinilestradiol) é classificado como categoria 4 da OMS (risco inaceitável à saúde). A hipertensão arterial, mesmo controlada, também impõe cautela com combinados (categoria 3).
Restam os métodos livres de estrogênio. O DIU T de cobre seria excelente opção e não está contraindicado (é categoria 1), o que anula a primeira afirmação. Entre as alternativas viáveis apresentadas, a prescrição de progestágeno isolado oral (desogestrel 75 mcg/dia) é uma conduta adequada e respaldada pela evidência.
Por que acontece
O etinilestradiol estimula a síntese hepática dos fatores pró-coagulantes (II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz anticoagulantes naturais como a proteína S e a antitrombina.
Em mulheres com leito vascular previamente lesado ou trombofilia subclínica, essa alteração hemostática eleva exponencialmente a chance de recidiva trombótica, efeito que não é observado com progestágenos isolados ou métodos não hormonais.
Conduta
Prescrever método isento de estrogênio, priorizando métodos reversíveis de longa duração (LARC), como o DIU de cobre (categoria 1) ou o implante subdérmico de etonogestrel / DIU de levonorgestrel (categoria 2), ou métodos de progestágeno isolado como o desogestrel 75 mcg via oral contínuo (categoria 2), segundo os Critérios Médicos de Elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS).
Não utilizar anel vaginal, adesivo ou pílulas combinadas, mesmo em baixas doses, devido ao risco inaceitável de novo evento tromboembólico venoso.
Como isso cai nas provas
Antecedente de TVP e trombofilias costumam ser testados contra métodos combinados versus métodos de progestágeno isolado ou DIUs. Duas confusões frequentes:
- –Anel vaginal versus via oral: o anel vaginal contém etinilestradiol e a absorção transmucosa não anula os riscos trombóticos hepáticos e sistêmicos; continua sendo categoria 4 em história de TVP.
- –DIU de cobre versus contraindicações trombóticas: o DIU de cobre não tem nenhuma contraindicação hematológica ou vascular, sendo categoria 1 mesmo em vigência de evento trombótico agudo ou anticoagulação plena.
Para memorizar
- –TVP prévia ou atual = contraindicação absoluta a estrogênios (categoria 4)
- –Anel vaginal, adesivo e injetável mensal contêm estrogênio e compartilham as mesmas contraindicações da pílula combinada
- –Progestágeno isolado (minipílula, desogestrel, implante) = seguro em história prévia de TVP (categoria 2)
- –DIU T de cobre não afeta a coagulação = categoria 1
- –Mulher de 44 anos em menacme necessita de contracepção efetiva
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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