O que decide a resposta

"colo uterino com pontilhado avermelhados de aspecto semelhante a ""framboesa"", secreção amarelada bolhosa e com odor forte". Essa descrição clínica fecha o diagnóstico de tricomoníase. A conduta é o tratamento imediato com metronidazol, sem postergar o início à espera de testes laboratoriais confirmatórios.

Raciocínio clínico

A presença de corrimento com odor desagradável associada a sinais inflamatórios evidentes (eritema vaginal, queimação e dispareunia) define uma vulvovaginite infecciosa de perfil inflamatório.

No diagnóstico diferencial das vulvovaginites:

• –Na vaginose bacteriana, o corrimento é acinzentado, fluido e tem odor fétido, porém não cursa com inflamação tecidual importante (não gera eritema vaginal nem colpite em framboesa).
• –Na candidíase vulvovaginal, os grumos esbranquiçados vêm acompanhados de prurido intenso, sem secreção bolhosa e habitualmente sem odor pútrido.
• –Nas cervicites por clamídia ou gonococo, a secreção mucopurulenta exterioriza-se diretamente pelo orifício cervical externo, poupando a mucosa vaginal de eritema difuso.

O achado de colpite macular difusa ("colo em framboesa") somado ao aspecto bolhoso do corrimento amarelado é patognomônico de infecção por Trichomonas vaginalis. A suspeita de gestação levantada pelo atraso menstrual não contraindica o uso do nitroimidazólico nem justifica atrasar a intervenção terapêutica.

Por que acontece

O protozoário flagelado Trichomonas vaginalis parasita o epitélio escamoso da vagina e da ectocérvice, deflagrando infiltração inflamatória rica em neutrófilos. A vasodilatação focal e as microerosões hemorrágicas superficiais originam o pontilhado avermelhado clássico da colpite macular, enquanto a atividade metabólica anaeróbia do microrganismo produz gás, tornando o exsudato tipicamente bolhoso.

Conduta

Metronidazol 2 g via oral em dose única (ou 500 mg VO a cada 12 horas por 7 dias), conforme as diretrizes do Ministério da Saúde para Manejo das IST.

O início do tratamento deve ser imediato na consulta, sem adiar a prescrição para aguardar resultados de beta-hCG ou sorologias de rotina. Mesmo confirmada a gravidez, o metronidazol permanece seguro e indicado, uma vez que a tricomoníase ativa não tratada associa-se a desfechos obstétricos adversos, como trabalho de parto prematuro e rotura prematura de membranas.

É indispensável convocar e tratar a parceria sexual com a mesma dose, além de orientar abstinência sexual até que ambos completem o tratamento e estejam assintomáticos.

Como isso cai nas provas

Vaginose bacteriana: compartilha o teste das aminas positivo e o corrimento com odor forte, mas diferencia-se pela ausência de sinais flogísticos na mucosa (não há colo em framboesa) e pela presença microscópica de clue cells em vez de trofozoítos flagelados móveis.

Candidíase vulvovaginal: manifesta-se tipicamente com prurido genital intenso, corrimento em placas aderidas ("nata de leite") e pH vaginal ácido (≤ 4,5), contrastando com o pH elevado (> 4,5) e a secreção bolhosa da tricomoníase.

Cervicites: a secreção purulenta promana do canal endocervical e o colo apresenta friabilidade ao toque da espátula, sem o padrão amarelado bolhoso disseminado pelo fórnice vaginal.