O que decide a resposta

"Ressecamento vaginal, diminuição da libido, dispareunia" somados à idade de 56 anos (menopausa aos 52, portanto 4 anos de pós-menopausa, dentro do limite de < 10 anos de menopausa e < 60 anos da janela de oportunidade).

Entre as opções oferecidas, a tibolona é a única droga com ação comprovada sobre trofismo urogenital e desejo sexual hipoativo no climatério.

Raciocínio clínico

A queixa central combina atrofia vulvovaginal (síndrome geniturinária da menopausa) e disfunção sexual (queda de libido), gerando impacto na qualidade de vida. Nossa paciente não tem contraindicações à terapia hormonal: não fuma, não tem comorbidades cardiovasculares e apresenta rastreamento mamográfico e cervical recente rigorosamente normal.

Analisando as alternativas:

• –Extrato de amora: fitoterápico sem comprovação científica em ensaios clínicos para restauração trófica ou ganho de libido.
• –Paroxetina: inibidor seletivo da recaptação de serotonina usado como alternativa não hormonal para sintomas vasomotores (fogachos), que ela nega; além disso, piora disfunção sexual e bloqueia ainda mais o desejo.
• –Probiótico vaginal: reequilibra microbiota em vaginoses de repetição, mas não reverte a atrofia tecidual decorrente do hipoestrogenismo.
• –Tibolona: esteroide sintético com ações tecidual-específicas que trata o ressecamento e traz ganho expressivo de libido pelo seu componente androgênico.

Por que acontece

A carência de estradiol reduz a vascularização pélvica, diminui a espessura da mucosa vaginal e esgota o glicogênio celular, gerando dispareunia e ressecamento.

A tibolona é metabolizada em derivados estrogênicos (que restabelecem o trofismo da mucosa) e em um isômero Δ4 com atividade androgênica, que reduz a SHBG circulante, eleva a fração livre de testosterona e atua no sistema nervoso central aumentando a libido.

Conduta

Prescrição de tibolona 2,5 mg por via oral, uma vez ao dia, conforme o Consenso de Terapia Hormonal da FEBRASGO (2023) e as diretrizes da NAMS (2022).

Mulheres com útero que usam tibolona não necessitam de progestagênio associado, pois seus metabólitos progestogênicos impedem a proliferação endometrial. Se a queixa fosse estritamente local (apenas ressecamento, sem queda de libido), o estrogênio vaginal em baixas doses seria a opção inicial; com a queixa combinada de libido e nas opções da questão, a via oral com tibolona é a escolha ideal.

Como isso cai nas provas

• –Síndrome geniturinária isolada vs. mista com perda de libido: o estrogênio tópico vaginal trata apenas o sintoma local (ressecamento e dor na relação); quando a questão adiciona perda expressiva do desejo sexual, a tibolona ganha preferência pela ação androgênica.
• –Terapia combinada convencional (estrogênio + progestagênio) vs. Tibolona em mulheres com útero: a tibolona dispensa a adição de outro progestagênio, pois ela própria protege o endométrio contra hiperplasia, enquanto o estrogênio sistêmico isolado é contraindicado se o útero estiver preservado.