Mulher de 32 anos, nuligesta, comparece á consulta na UBS queixando-se de dor pélvica moderada há 10 meses, com piora durante o período de fluxo menstrual. Relata também dispareunia, nega febre ou corrimento vaginal. Trouxe ultrassonografia transvaginal realizada há 15 dias com imagem cística em topografia de anexo esquerdo, de conteúdo homogêneo, contornos regulares e média captação ecogênica, com maior diâmetro medindo 25mm. Dentre as alternativas abaixo, assinale a conduta MAIS ADEQUADA.
A abordagem cirúrgica está reservada a endometriomas com diâmetro ≥ 3 a 4 cm, dor refratária à terapia hormonal ou suspeita de malignidade; intervir em um cisto de 25 mm expõe uma paciente nuligesta à perda desnecessária de reserva ovariana.
A história clínica de dor pélvica há 10 meses com nítida piora catamenial, somada à ausência de febre, corrimento ou achados de salpingite, afasta o diagnóstico de doença inflamatória pélvica.
Para endometriomas menores que 3 a 4 cm em pacientes sintomáticas sem sinais de malignidade, a primeira abordagem recomendada consiste no bloqueio hormonal com contraceptivo combinado ou progestágeno.
O CA-125 possui baixa especificidade para rastreio ou exclusão de neoplasias em cistos com critérios ultrassonográficos benignos (IOTA) no menacme, e comumente se eleva pela própria inflamação peritoneal da endometriose.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Dor pélvica crônica › Endometriose e Adenomiose
O que decide a resposta
A associação de "piora durante o período de fluxo menstrual" e "dispareunia" com imagem cística anexial de "conteúdo homogêneo, contornos regulares e média captação ecogênica, com maior diâmetro medindo 25mm" define o diagnóstico clínico e ecográfico de endometrioma ovariano.
O ponto de corte cirúrgico para endometrioma é de 3 a 4 cm: como a lesão mede 25 mm (2,5 cm) e a paciente não tentou terapia medicamentosa, a conduta de primeira linha é o bloqueio hormonal com anticoncepcional combinado.
Raciocínio clínico
A apresentação de dismenorreia secundária, dispareunia de profundidade e cisto unilocular com aspecto em "vidro fosco" (média ecogenicidade homogênea) em mulher de 32 anos aponta diretamente para endometriose com endometrioma ovariano.
No diagnóstico diferencial, a doença inflamatória pélvica é afastada pela evolução de 10 meses sem febre, sem corrimento e com clara ciclicidade menstrual. Cistos funcionais hemorrágicos compartilham ecos internos, mas costumam regredir após 8 a 12 semanas, além de não justificarem a dispareunia de longa data.
A decisão de indicar cirurgia ou tratamento clínico baseia-se no tamanho da lesão, nos sintomas e no desejo reprodutivo. Cistectomias em endometriomas consom parênquima ovariano são e reduzem a reserva ovariana, o que deve ser evitado em nuligestas quando o cisto mede menos de 3 a 4 cm. A conduta inicial mandatória é a supressão clínica.
Por que acontece
O endometrioma resulta do acúmulo de sangue menstrual e restos teciduais de implantes endometriais ectópicos na superfície ovariana, que se invaginam e sofrem sangramento cíclico repetido.
A degradação crônica da hemoglobina gera o aspecto achocolatado macroscópico e a ecogenicidade homogênea em vidro fosco na ultrassonografia. Os contraceptivos hormonais promovem decidualização e atrofia desse tecido ectópico, além de inibirem a ovulação, interrompendo a produção de prostaglandinas inflamatórias locais.
Conduta
O tratamento inicial de primeira linha consiste na prescrição de anticoncepcionais hormonais combinados (orais, anel vaginal ou adesivo) ou progestágenos isolados (dienogeste, medroxiprogesterona ou implante subdérmico), conforme a recomendação da Febrasgo e da ESHRE 2022.
A laparoscopia com cistectomia ovariana fica reservada para endometriomas com diâmetro ≥ 4 cm (ou ≥ 3 cm em casos selecionados), dor intratável refratária ao tratamento medicamentoso ou achados de imagem suspeitos de malignidade.
Não se deve solicitar CA-125 de rotina com intuito de excluir câncer nessa faixa etária com achado ecográfico benigno, pois o próprio endometrioma eleva o marcador e induz falso alarme.
Como isso cai nas provas
Doença inflamatória pélvica se confunde com endometriose por causar dor pélvica crônica, mas a DIP cursa com histórico de exacerbação infecciosa aguda (febre, corrimento purulento e dor à mobilização cervical), enquanto a endometriose é afebril e cíclica.
Adenomiose também causa dismenorreia e dor pélvica, mas se diferencia pelo aumento global do volume uterino e heterogeneidade miometrial na ultrassonografia, frequentemente associados a sangramento uterino anormal volumoso.
Para memorizar
- –Dismenorreia progressiva + dispareunia de profundidade + dor cíclica = endometriose
- –USG com cisto unilocular homogêneo em "vidro fosco" = endometrioma ovariano
- –Ponto de corte para considerar cirurgia no endometrioma: ≥ 3 a 4 cm
- –Endometrioma < 3 cm com dor moderada: conduta inicial é medicamentosa (combinado ou progestágeno)
- –Cirurgia intempestiva em nuligesta lesa córtex ovariano e reduz a reserva folicular
- –CA-125 não serve para afastar malignidade em cistos tipicamente benignos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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