O que decide a resposta

O enxerto é tecido sem pedículo vascular — ele chega ao leito completamente desconectado, e precisa sobreviver até que uma nova circulação se estabeleça.

Essa sobrevivência tem três fases, nesta ordem: embebição plasmática, inosculação e revascularização. Alternativa C.

Raciocínio clínico

As três distratoras invertem propriedades bem estabelecidas dos enxertos.

A diz que o enxerto total tem maior taxa de pega. É o contrário. O enxerto parcial — que leva epiderme e apenas parte da derme — é mais fino, e por isso as células ficam mais perto da fonte de nutrientes durante a embebição. Ele pega com mais facilidade, inclusive em leitos menos favoráveis. O enxerto total exige leito muito bem vascularizado, e falha mais.

B propõe osso cortical sem periósteo como leito ideal. É o oposto do que se procura. O leito precisa ser vascularizado; osso cortical exposto, cartilagem sem pericôndrio e tendão sem paratendão são justamente os leitos em que o enxerto não pega — e que exigem retalho, que traz sua própria circulação.

D afirma que o parcial retrai menos. Também invertido, e por uma razão estrutural: a derme é o que resiste à contração. Quanto mais derme o enxerto carrega, menos ele retrai. O enxerto total, que leva a derme inteira, retrai pouco; o parcial retrai muito — e é justamente por isso que não se usa enxerto parcial em face, em mãos e sobre articulações.

Há uma inversão útil de guardar: o parcial pega melhor e retrai mais; o total pega pior e retrai menos.

Por que acontece

As três fases da sobrevivência do enxerto ocorrem em tempos definidos.

Embebição plasmática, do dia 0 ao 2: o enxerto absorve por difusão o plasma e o exsudato do leito. Não há circulação — o tecido apenas embebe. Ele fica edemaciado e pálido, ganhando peso. Nesse período o enxerto é extremamente vulnerável, e é por isso que a espessura determina o sucesso: difusão tem alcance curto, e a parte mais superficial de um enxerto grosso pode simplesmente não receber nutriente suficiente.

Inosculação, do dia 2 ao 4: os capilares do enxerto e os do leito se alinham e se conectam pelas extremidades — a palavra vem do latim, "beijar-se". Começa a haver fluxo, e o enxerto muda de cor, ficando rosado.

Revascularização, a partir do dia 4 ou 5: há neoformação capilar verdadeira, com crescimento de novos vasos para dentro do enxerto. A circulação se estabelece, e o enxerto se torna definitivamente viável.

Essa cronologia explica cada cuidado do pós-operatório: a imobilização nos primeiros dias evita que o cisalhamento rompa as conexões nascentes da inosculação; e o curativo compressivo — o curativo de Brown, com pontos de amarrio — evita que hematoma ou seroma se interponham entre enxerto e leito, aumentando a distância de difusão e condenando a pega.

Conduta

Preparar o leito: desbridar até tecido viável e vascularizado, com tecido de granulação limpo; controlar infecção — carga bacteriana alta, sobretudo por estreptococo beta-hemolítico, é causa clássica de perda de enxerto; e assegurar hemostasia rigorosa.

Escolher o tipo:

Parcial para grandes áreas — queimaduras, áreas doadoras extensas —, com a vantagem de a área doadora reepitelizar sozinha a partir dos anexos remanescentes, e de poder ser expandido em malha (mesh).

Total para face, pálpebras, mãos e sobre articulações, onde a retração comprometeria função e estética. A área doadora precisa ser fechada primariamente — retroauricular, supraclavicular, prega inguinal.

Fixar e imobilizar: curativo compressivo por 5 a 7 dias, com imobilização da região.

Quando o leito não permite enxerto — osso sem periósteo, cartilagem sem pericôndrio, tendão sem paratendão, leito irradiado ou infectado —, a cobertura é com retalho.

Como isso cai nas provas

Enxertos caem por comparação entre parcial e total. Três discriminadores:

• –Sequência: embebição → inosculação → revascularização. É a ordem cobrada.
• –Parcial: pega melhor, retrai mais, serve a grandes áreas.
• –Total: pega pior, retrai menos, serve a face e mãos.