O que decide a resposta

O testículo não é palpável em lugar nenhum — nem na bolsa, nem nas imediações. A alternativa C afirma o que de fato governa a conduta: nenhum exame de imagem garante a presença ou a ausência de um testículo intra-abdominal.

Raciocínio clínico

As outras três propõem exatamente o que as diretrizes desaconselham.

A, ultrassonografia transabdominal, é o exame mais pedido nessa situação e o de menor utilidade. Sua sensibilidade para testículo intra-abdominal é baixa — em torno de 45% —, e um exame negativo não exclui nada. O que ele faz, na prática, é atrasar o encaminhamento e dar falsa segurança. Nas diretrizes atuais, imagem de rotina no criptorquidismo não é recomendada.

B adia a cirurgia para depois dos 2 anos por segurança anestésica. A anestesia pediátrica em centro habilitado é segura nessa faixa, e o custo do adiamento é maior que o risco: a janela recomendada é de 6 a 18 meses, e este paciente já está no limite superior dela.

D propõe esperar a puberdade. É o pior dos caminhos. A descida espontânea só ocorre nos primeiros 6 meses de vida; depois disso não acontece mais, e cada mês a mais de temperatura elevada agrava o dano ao epitélio germinativo.

Por que acontece

O testículo se desenvolve para funcionar a 2 a 4 °C abaixo da temperatura corporal, e é para isso que serve a bolsa escrotal. Retido na cavidade ou no canal, ele fica exposto a calor contínuo.

O dano começa cedo e é progressivo. Já no primeiro ano há redução do número de células germinativas, e a transformação das gonócitos em espermatogônias adultas — que ocorre entre 3 e 12 meses — fica prejudicada. É por isso que a idade da orquidopexia se correlaciona com a contagem de espermatozoides na vida adulta: quanto mais cedo, melhor.

Há dois outros motivos para operar, além da fertilidade.

O risco de neoplasia é aumentado de 2 a 8 vezes, e a orquidopexia não o elimina — mas torna a gônada palpável e examinável, o que permite diagnóstico precoce. Um testículo intra-abdominal que vira tumor só se manifesta tarde.

E o testículo mal fixado tem risco maior de torção, com apresentação atípica: dor abdominal sem achado escrotal, num paciente cuja bolsa está vazia.

Sobre o diagnóstico: o testículo não palpável pode estar intra-abdominal, no canal inguinal alto, ou simplesmente não existir — a chamada síndrome do testículo evanescente, por torção intrauterina. Distinguir essas possibilidades por imagem não funciona; o que resolve é olhar dentro.

Um detalhe que muda o plano por completo: se ambos os testículos forem não palpáveis, é obrigatório investigar distúrbio do desenvolvimento sexual — cariótipo e dosagens hormonais — antes de qualquer cirurgia, porque pode se tratar de uma menina virilizada por hiperplasia adrenal congênita.

Conduta

Reexaminar com a criança relaxada, aquecida, em posição de cócoras ou de pernas cruzadas, com as mãos do examinador aquecidas e manobra de ordenha do canal — boa parte dos "não palpáveis" é palpável em exame bem feito, e o testículo retrátil, que desce e permanece, não é criptorquidia e só precisa de acompanhamento.

Confirmado não palpável: laparoscopia diagnóstica, que é simultaneamente exame e tratamento. Ela encontra a gônada, ou identifica vasos espermáticos terminando em fundo cego, o que estabelece a ausência.

Cirurgia: orquidopexia entre 6 e 18 meses. Para testículo intra-abdominal alto, a técnica de Fowler-Stephens, em um ou dois tempos, secciona os vasos espermáticos e mantém a irrigação pela artéria deferencial.

Hormonioterapia não é recomendada como tratamento primário — as taxas de sucesso são baixas e a descida frequentemente não se mantém.

Depois: orientar autoexame testicular na adolescência, pelo risco neoplásico que persiste.

Como isso cai nas provas

Testículo não palpável é armadilha de conduta. Três discriminadores:

• –Imagem não resolve: ultrassonografia e ressonância não excluem testículo intra-abdominal.
• –Laparoscopia é o padrão — diagnóstica e terapêutica na mesma anestesia.
• –Janela de 6 a 18 meses: não existe motivo para esperar, e a descida espontânea só ocorre até os 6 meses.