O que decide a resposta

A palavra que restringe é rotineiramente, e ela elimina três alternativas de uma vez: cistoscopia, tomografia e urodinâmica invasiva são exames seletivos, indicados diante de achado específico — nunca de rotina.

Resta a fluxometria urinária, exame não invasivo, barato e objetivo, que integra a avaliação inicial dos sintomas do trato urinário inferior. Alternativa D.

Raciocínio clínico

Vale entender quando cada exame descartado entra, porque é assim que a banca cobra o tema.

A, cistoscopia, é indicada diante de hematúria, de suspeita de estenose de uretra, de antecedente de instrumentação ou de cirurgia urológica, e no planejamento cirúrgico. Não serve para diagnosticar obstrução prostática, e é invasiva.

B, tomografia de vias urinárias, entra com hematúria, litíase, infecção de repetição, hidronefrose ou suspeita de neoplasia. Como avaliação de sintomas do trato urinário inferior, expõe a radiação e contraste sem ganho.

C, urodinâmica invasiva, é reservada a situações em que a causa do sintoma é duvidosa: paciente jovem, suspeita de bexiga neurogênica, doença neurológica associada, resultado ruim de cirurgia prévia, ou discordância entre a queixa e os achados. Antes de cirurgia em caso atípico, ela muda conduta — em avaliação inicial de quadro típico, não.

A fluxometria, por sua vez, objetiva o que o paciente descreve como "jato fraco". O paciente urina num aparelho que registra o volume por unidade de tempo, e dele saem o fluxo máximo (Qmáx) e a forma da curva.

Por que acontece

O que a fluxometria resolve é um problema de correlação ruim. O IPSS mede incômodo, e o incômodo não corresponde ao tamanho da próstata nem ao grau de obstrução: há próstata grande com sintoma leve e próstata pequena com sintoma intenso. A fluxometria acrescenta um dado objetivo ao relato.

A leitura básica: Qmáx acima de 15 mL/s torna a obstrução improvável; abaixo de 10 mL/s a torna provável; entre 10 e 15 é zona cinzenta. O exame só é válido com volume urinado acima de 150 mL — abaixo disso, o resultado é falsamente baixo e não se interpreta.

A forma da curva também informa: curva achatada e prolongada em platô sugere obstrução fixa, típica de estenose de uretra; curva com pico reduzido e assimétrica é mais compatível com obstrução prostática; curva intermitente, com esforço abdominal, sugere hipocontratilidade detrusora.

E aqui está a limitação que a urodinâmica resolve: fluxo baixo pode ser obstrução ou detrusor fraco — a fluxometria isolada não distingue os dois, porque mede o resultado, não a pressão que o gerou. Quando essa distinção muda a conduta, aí sim se faz o estudo pressão-fluxo.

Conduta

Avaliação inicial obrigatória: história com IPSS e avaliação de qualidade de vida, exame físico com toque retal, exame de urina, e PSA quando o diagnóstico de câncer de próstata mudaria a conduta ou para estimar o volume prostático. Diário miccional é muito útil quando predominam sintomas de armazenamento, como a urge-incontinência deste paciente.

Exames recomendados na avaliação: fluxometria e resíduo pós-miccional por ultrassonografia — o resíduo elevado muda o manejo e contraindica antimuscarínico isolado.

Tratamento, para sintomas moderados: medidas comportamentais — reduzir líquido à noite, cafeína e álcool, treino vesical — associadas a fármaco. Alfabloqueador (tansulosina, doxazosina) age em dias; inibidor da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida) reduz o volume da próstata e leva 6 meses, sendo indicado em próstata volumosa; a combinação é superior no paciente com próstata grande. Para o componente de urgência, antimuscarínico ou mirabegrona, com cautela e com resíduo pós-miccional conhecido.

Cirurgia — RTU de próstata, enucleação com laser, adenomectomia — quando há falha do tratamento clínico, retenção urinária de repetição, infecção recorrente, litíase vesical, hematúria refratária ou insuficiência renal pós-renal.

Como isso cai nas provas

A palavra "rotineiramente" é o gatilho. Três discriminadores:

• –Rotina: IPSS, toque retal, urina, PSA quando indicado, fluxometria e resíduo.
• –Seletivo: cistoscopia, tomografia e urodinâmica — cada uma com sua indicação própria.
• –Qmáx: acima de 15 mL/s afasta obstrução; abaixo de 10 mL/s a sugere. Volume mínimo de 150 mL.