Paciente com adenocarcinoma gástrico com estadiamento cT4a cN1 M0 está em programação para realizar quimioterapia neoadjuvante com esquema FLOT-4. De acordo com o II Consenso Brasileiro em Câncer Gástrico, qual procedimento recomenda-se realizar antes do início da quimioterapia?
A cintilografia de esvaziamento gástrico avalia a velocidade do trânsito motor em casos de gastroparesia, sem qualquer indicação no estadiamento oncológico.
O PET-CT com Gálio-68 (DOTATATE) avalia a expressão de receptores de somatostatina em tumores neuroendócrinos, não tendo aplicação no adenocarcinoma gástrico.
A laparoscopia de estadiamento com citologia do lavado peritoneal é indicada em tumores gástricos localmente avançados (≥ cT3 ou N+) para afastar metástases peritoneais ocultas antes da quimioterapia neoadjuvante.
Lavagem gástrica é um procedimento descompressivo ou de descontaminação gástrica; o exame necessário no estadiamento é a citologia do lavado peritoneal colhida por laparoscopia.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"adenocarcinoma gástrico com estadiamento cT4a cN1 M0 está em programação para realizar quimioterapia neoadjuvante". A invasão da serosa (cT4a) e o acometimento linfonodal (cN1) trazem risco elevado de disseminação peritoneal microscópica, indetectável pela tomografia. Nesses tumores localmente avançados (≥ cT3 ou cN+), a laparoscopia de estadiamento com lavado peritoneal é o passo mandatório antes de iniciar a neoadjuvância.
Raciocínio clínico
A tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve é o exame inicial para estadiamento à distância, mas apresenta sensibilidade inferior a 30% para implantes peritoneais milimétricos.
Quando o tumor atinge a serosa ou os linfonodos regionais, a possibilidade de carcinomatose peritoneal oculta aumenta consideravelmente. A realização da laparoscopia permite inspecionar a cavidade, biopsiar implantes suspeitos e colher o lavado para citologia oncótica.
Identificar células neoplásicas no lavado ou implantes peritoneais reclassifica o paciente de M0 para estágio IV (M1). Isso muda drasticamente o planejamento terapêutico, evitando intervenções com proposta curativa em quem já tem doença disseminada.
Por que acontece
Ao ultrapassar a camada serosa (T4a), o tumor descama células malignas diretamente na cavidade peritoneal. Esses microimplantes e a presença de células livres no fluido peritoneal não geram massa suficiente para formar contraste na tomografia, sendo visíveis apenas por visão direta ou microscópica.
Conduta
Laparoscopia de estadiamento com citologia oncótica do lavado peritoneal antes do início da quimioterapia neoadjuvante perioperatória (esquema FLOT-4), conforme preconizado pelo II Consenso Brasileiro de Câncer Gástrico e pelas diretrizes da NCCN.
Durante o procedimento, colhe-se o lavado nos recessos subfrênicos e no fundo de saco pélvico, além de biópsia de qualquer nódulo peritoneal suspeito. Se confirmada citologia positiva ou implantes peritoneais (M1), o tratamento migra para quimioterapia paliativa sistêmica, suspendendo o plano de gastrectomia curativa a montante.
Como isso cai nas provas
- –Câncer de esôfago distal e cárdia Siewert I: o estadiamento apoia-se em ecoendoscopia e PET-CT com 18F-FDG para delinear campo de radioterapia e extensão submucosa, enquanto no adenocarcinoma gástrico (≥ cT3) a prioridade diagnóstica invasiva é a laparoscopia de estadiamento para afastar carcinomatose.
- –GIST gástrico: dissemina preferencialmente por via hematogênica (fígado) e não faz metástase linfonodal de rotina, dispensando laparoscopia de estadiamento sistemática e linfadenectomia D2.
Para memorizar
- –Câncer gástrico com ≥ cT3 ou N+: indicar laparoscopia de estadiamento antes do tratamento
- –Tomografia tem baixa sensibilidade para implantes peritoneais subcentimétricos
- –Citologia oncótica positiva no lavado peritoneal equivale a M1 (estágio IV)
- –Esquema neoadjuvante/perioperatório padrão-ouro: FLOT-4 (4 ciclos pré e 4 pós-operatórios)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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