O que decide a resposta

O sinal é o de Courvoisier: vesícula palpável, distendida e indolor, em paciente com icterícia obstrutiva. Alternativa B.

A palavra que carrega o diagnóstico é indolor — é ela que separa a obstrução tumoral da obstrução por cálculo.

Raciocínio clínico

As outras três são sinais de outras doenças, e vale conhecê-los porque a banca os alterna.

A, sinal de Murphy, é o oposto: interrupção da inspiração pela dor à palpação do hipocôndrio direito, e indica colecistite aguda. Dor, não indolor.

C, sinal de Rovsing, é da apendicite: a palpação da fossa ilíaca esquerda provoca dor na direita, por deslocamento de gás no cólon e distensão do ceco.

D, sinal de Gersuny, é o menos lembrado: a sensação de crepitação à palpação de massa fecal no cólon, descrita no fecaloma, pelo ar aprisionado entre as fezes endurecidas e a parede.

Por que acontece

O raciocínio por trás do sinal é o inverso do que parece.

Quando a obstrução é por cálculo, a vesícula quase sempre já esteve inflamada muitas vezes antes: a colelitíase crônica produz fibrose na parede, e a vesícula fica escleroatrófica — rígida, retraída, incapaz de distender. Cálculo no colédoco, portanto, dá icterícia com vesícula não palpável.

Quando a obstrução é por tumor — de cabeça de pâncreas, de papila, do colédoco distal —, a vesícula é previamente normal. A obstrução se instala lentamente, sem inflamação, a bile se acumula, e a parede saudável distende sem doer.

Daí a formulação clássica, a lei de Courvoisier: icterícia com vesícula palpável e indolor não é de origem calculosa.

A regra tem exceções — cálculo impactado em vesícula não previamente doente, síndrome de Mirizzi, colangiocarcinoma distal — e por isso o achado sugere, não confirma. Mas o valor preditivo para neoplasia periampular é alto o bastante para mudar a conduta.

Há ainda um detalhe topográfico útil: a vesícula só distende se a obstrução for abaixo da entrada do ducto cístico. No tumor peri-hilar (Klatskin), a obstrução é acima, e a vesícula não é palpável — apesar de a icterícia ser igualmente obstrutiva.

Conduta

Diante de icterícia obstrutiva indolor com vesícula palpável, a hipótese é neoplasia periampular até prova em contrário — cabeça de pâncreas, ampola de Vater, colédoco distal ou duodeno. Acompanham-se perda de peso, colúria, acolia e prurido.

Investigação: ultrassonografia como primeiro exame, tomografia com protocolo de pâncreas para estadiamento e avaliação vascular, colangiorressonância para o mapa ductal, ecoendoscopia com punção para diagnóstico histológico, e CA 19-9.

Drenagem biliar pré-operatória não é rotina: indica-se em colangite, em icterícia prolongada com repercussão, ou quando se planeja neoadjuvância. Drenar sem indicação aumenta complicação infecciosa.

Tratamento: ressecável, duodenopancreatectomia (Whipple). Irressecável, drenagem paliativa por prótese e quimioterapia.

Importante: o tumor de ampola tem prognóstico consideravelmente melhor que o de cabeça de pâncreas, e se apresenta mais cedo justamente porque obstrui antes — vale não tratar os periampulares como um bloco único.

Como isso cai nas provas

Sinais epônimos em série. Quatro para fixar de uma vez:

• –Courvoisier: vesícula palpável indolor com icterícia → neoplasia periampular.
• –Murphy: dor que interrompe a inspiração → colecistite aguda.
• –Rovsing: palpar à esquerda, doer à direita → apendicite.
• –Gersuny: crepitação sobre massa fecal → fecaloma.