O que decide a resposta

A sequência é a assinatura: vômitos incoercíveis, depois dor retroesternal, e agora febre de 38,5 °C, taquicardia, taquipneia e sudorese.

Febre e resposta inflamatória sistêmica 24 horas depois de vômito violento não vêm de laceração de mucosa — vêm de mediastinite. É a síndrome de Boerhaave, perfuração transmural do esôfago. Alternativa C.

Raciocínio clínico

A distratora mais próxima é a primeira, e separá-la das outras é o cerne da questão.

A, Mallory-Weiss, tem o mesmo gatilho — vômito repetido — e por isso engana. Mas é laceração apenas da mucosa na junção esofagogástrica, e se manifesta por hematêmese, que costuma ser autolimitada. Não produz febre, não produz síndrome inflamatória sistêmica, não dá dor torácica intensa e progressiva. A hematêmese de pequeno volume do caso é compatível com Mallory-Weiss; o que não é compatível é tudo o que veio depois.

B, perfuração de úlcera gástrica, daria dor abdominal de início súbito, com abdome em tábua e sinais peritoneais, e pneumoperitônio na radiografia. A dor descrita é retroesternal e torácica, e o exame abdominal não é o protagonista.

D, infarto do miocárdio em jovem usuário de drogas, é hipótese legítima — cocaína causa vasoespasmo e infarto em coronárias normais, e a dor retroesternal com sudorese e taquicardia cabe. O que não cabe é a cronologia: infarto não começa por 24 horas de vômitos incoercíveis e disfagia, e não costuma abrir com febre de 38,5 °C. A febre pode surgir no infarto, mas tardiamente e em grau baixo, como resposta à necrose — não como quadro inicial.

A regra que resolve: vômito que precede a dor aponta para esôfago; dor que precede o vômito aponta para abdome ou coração.

Por que acontece

A ruptura de Boerhaave é barogênica. Durante o vômito, a pressão intraesofágica sobe de forma abrupta, e se a cricofaríngea não relaxa de modo coordenado — o que ocorre no vômito violento, no etilista, no vômito contra glote fechada — a pressão não escapa e a parede cede.

Ela cede num ponto previsível: o terço distal, na parede póstero-lateral esquerda, cerca de 2 a 3 cm acima da junção esofagogástrica. É onde a musculatura é mais fina e onde falta a proteção de estruturas vizinhas.

A gravidade vem do que o esôfago não tem: serosa. Sem essa camada de contenção, o conteúdo gástrico — ácido, enzimas, alimento e bactérias da boca — extravasa livremente para o mediastino, um espaço de tecido frouxo que se disseca com facilidade.

O resultado é mediastinite necrosante, com resposta inflamatória rápida, derrame pleural à esquerda, empiema e choque. A mortalidade é alta, e depende do tempo: tratada nas primeiras 24 horas, fica em torno de 10 a 25%; depois de 48 horas, pode ultrapassar 50%.

A tríade de Mackler — vômito, dor torácica e enfisema subcutâneo — está descrita, mas aparece completa numa minoria. Esperar por ela é perder tempo.

Conduta

Diagnóstico: tomografia de tórax com contraste oral hidrossolúvel é o exame de escolha — mostra ar no mediastino, extravasamento, coleção e derrame. Radiografia pode mostrar pneumomediastino, enfisema cervical, derrame pleural esquerdo e alargamento mediastinal, mas pode ser normal nas primeiras horas. Esofagograma com hidrossolúvel é alternativa; nunca bário como primeira escolha, pela reação inflamatória que provoca no mediastino.

Imediato: jejum absoluto, reposição volêmica, antibiótico de amplo espectro cobrindo flora oral e anaeróbios, antifúngico em casos selecionados, inibidor de bomba de prótons, e drenagem de tórax se houver derrame ou empiema.

Definitivo: nas primeiras 24 horas, reparo primário com reforço e drenagem ampla. Em perfuração contida e paciente estável, há espaço para tratamento endoscópico — prótese esofágica ou terapia a vácuo endoluminal — associado à drenagem. Em quadro tardio e instável, controle de danos com drenagem, esofagostomia e reconstrução posterior.

Nutrição precoce por via enteral distal — jejunostomia ou sonda além da lesão.

Como isso cai nas provas

O caso separa Boerhaave de Mallory-Weiss. Três discriminadores:

• –Febre e resposta inflamatória sistêmica → perfuração, não laceração de mucosa.
• –Vômito antes da dor → esôfago; dor antes do vômito → abdome ou coração.
• –Dor retroesternal com disfagia após vômito violento: pensar em ruptura, e pedir tomografia com contraste hidrossolúvel.