O que decide a resposta

Na classificação de Bismuth-Corlette, o tipo III é o que ultrapassa a confluência e invade um dos ductos hepáticos. Se é o direito, é IIIa; se é o esquerdo, IIIb.

O enunciado diz ducto hepático comum e ducto hepático direito. Alternativa C.

Raciocínio clínico

A classificação inteira se organiza por um único eixo: até onde o tumor sobe em direção à confluência dos hepáticos.

Tipo I — abaixo da confluência. O ducto hepático comum está acometido, mas a confluência está livre.

Tipo II — atinge a confluência, sem invadir os ductos direito ou esquerdo.

Tipo IIIa — ultrapassa a confluência e invade o ducto hepático direito.

Tipo IIIb — ultrapassa a confluência e invade o ducto hepático esquerdo.

Tipo IV — invade ambos os ductos, ou é multifocal.

A exigiria confluência preservada, e ela não está.

B pararia na confluência, sem invasão lateral — mas há acometimento do direito.

D trocaria o lado.

A regra de leitura é simples: "a" é direito, "b" é esquerdo, e o número diz até onde chegou.

Por que acontece

A classificação não é descritiva por gosto: ela determina qual hepatectomia será necessária, e por isso muda a conduta.

Um tumor que invade o ducto hepático direito (IIIa) obriga à ressecção do lobo direito junto com a via biliar. Um que invade o esquerdo (IIIb) obriga à hepatectomia esquerda. E aí entra a assimetria anatômica que faz a diferença entre os dois ser mais que semântica: o lobo direito corresponde a cerca de 60 a 65% do volume hepático. Ressecá-lo deixa um remanescente pequeno, com risco de insuficiência hepática pós-operatória.

Por isso o tipo IIIa frequentemente exige embolização portal direita pré-operatória, que induz hipertrofia compensatória do lado esquerdo ao longo de 4 a 6 semanas, antes que a ressecção seja segura.

Há ainda um detalhe anatômico decisivo para a ressecabilidade: o ducto hepático esquerdo tem trajeto extra-hepático mais longo que o direito. Isso dá margem cirúrgica maior nas lesões à esquerda, e é uma das razões de o IIIb ser tecnicamente mais favorável.

E, em toda ressecção de tumor peri-hilar, remove-se rotineiramente o lobo caudado (segmento I) — seus ductos drenam diretamente na confluência, e deixá-lo significa deixar doença.

Conduta

Quadro típico: icterícia obstrutiva indolor, colúria, acolia, prurido, perda de peso. Vesícula não palpável — diferente do tumor periampular, porque a obstrução é acima do cístico. É a diferença com o sinal de Courvoisier.

Estadiamento: colangiorressonância com colangio-RM para o mapa ductal, tomografia com contraste para vascular e para metástase, CA 19-9.

Drenagem biliar pré-operatória: indicada em colangite, em bilirrubina muito elevada, ou quando se planeja embolização portal — e feita preferencialmente no lado que vai permanecer.

Cirurgia: ressecção da via biliar extra-hepática com hepatectomia do lado acometido, linfadenectomia, ressecção do caudado e reconstrução em Y de Roux hepaticojejunal. O objetivo é a margem R0, que é o principal determinante de sobrevida.

Irressecável: drenagem paliativa por endoscopia ou percutânea, com quimioterapia sistêmica.

Fatores de irressecabilidade: invasão bilateral extensa (tipo IV clássico), envolvimento da veia porta principal ou da artéria hepática de forma não reconstruível, atrofia lobar com acometimento contralateral, metástase a distância.

Como isso cai nas provas

Classificação pura, com o lado como pegadinha. Três discriminadores:

• –"a" é direito, "b" é esquerdo — e o IIIa é o que pede hepatectomia direita.
• –Tipo II para na confluência; tipo III a ultrapassa para um lado.
• –Tipo IV é bilateral ou multifocal.