O que decide a resposta

"Laceração de 4,5 cm de profundidade; hematoma subcapsular superior a 50% da superfície hepática, sem extravasamento ativo de contraste."

Ambos os achados colocam a lesão exatamente no grau III da classificação da American Association for the Surgery of Trauma (AAST): laceração com profundidade > 3 cm (temos 4,5 cm) ou hematoma subcapsular ocupando > 50% da superfície hepática.

Raciocínio clínico

A classificação de lesões de vísceras sólidas da AAST para o fígado divide a gravidade anatômica de I a VI:

• –Grau I: laceração < 1 cm de profundidade ou hematoma subcapsular < 10% da superfície.
• –Grau II: laceração de 1 a 3 cm de profundidade ou hematoma subcapsular de 10% a 50% (ou intraparenquimatoso < 10 cm).
• –Grau III: laceração > 3 cm de profundidade ou hematoma subcapsular > 50% da área (ou intraparenquimatoso > 10 cm, ou qualquer hematoma roto/em expansão).
• –Grau IV: destruição/desvascularização parenquimatosa de 25% a 75% de um lobo hepático (ou 1 a 3 segmentos de Couinaud), ou extravasamento ativo de contraste contido no parênquima.
• –Grau V: destruição parenquimatosa > 75% do lobo (ou > 3 segmentos), ou lesão venosa justa-hepática (veia cava retro-hepática ou veias hepáticas principais).
• –Grau VI: avulsão hepática completa.

Nosso paciente preenche critérios de grau III por dois parâmetros independentes (profundidade de 4,5 cm e hematoma > 50%), sem achados de desvascularização extensa ou lesão vascular central que justificassem graduações mais altas.

Por que acontece

O fígado é o maior órgão parenquimatoso do abdome e fica vulnerável à compressão contra o gradil costal e a coluna vertebral no trauma contuso. O parênquima friável e altamente vascularizado rompe-se com facilidade, gerando lacerações profundas e hematomas sob a cápsula de Glisson, que contêm o sangramento se a cápsula permanecer íntegra.

Conduta

Em pacientes pediátricos ou adultos hemodinamicamente estáveis e sem sinais de peritonite, o padrão-ouro é o tratamento não operatório (TNO), independentemente do grau da AAST (incluindo graus III, IV e V).

A conduta envolve internação em leito de monitorização intensiva ou semi-intensiva, repouso absoluto no leito, exame físico abdominal seriado pela mesma equipe, dosagens seriadas de hemoglobina/hematócrito e jejum inicial.

Não indicar laparotomia baseando-se unicamente no grau da lesão tomográfica; a instabilidade hemodinâmica refratária à ressuscitação volêmica e a presença de peritonite franca são os verdadeiros divisores de água para a cirurgia de emergência.

Como isso cai nas provas

As questões cobram a escala da AAST de duas formas: identificação direta do grau por medidas tomográficas ou a decisão entre cirurgia versus tratamento conservador.

Confusões frequentes:

• –Lesão hepática grau II vs. Grau III: o ponto de corte decisivo na laceração é 3 cm de profundidade (≤ 3 cm é grau II; > 3 cm é grau III) e no hematoma subcapsular é 50% da superfície (10-50% é grau II; > 50% é grau III).
• –Lesão hepática vs. Lesão esplênica na AAST: ambas usam os limiares de 1 cm e 3 cm de profundidade para laceração (graus I, II e III), mas o baço tem limiares de 10% e 50% de hematoma idênticos, facilitando a memorização conjunta.
• –Indicação cirúrgica por grau anatômico: a presença de grau alto (ex.: III ou IV) tenta induzir à laparotomia imediata, mas o discriminador absoluto da conduta é a estabilidade hemodinâmica, e não o número do grau na TC.