O que decide a resposta

Três informações precisam estar certas ao mesmo tempo: origem na artéria subclávia, trajeto pelos forames transversários, entrada pelo forame magno — e a divisão em quatro segmentos, V1 a V4. Só a alternativa B acerta as quatro.

Raciocínio clínico

Cada distratora erra a origem, a subdivisão, ou as duas.

A faz a vertebral nascer da carótida comum. Não nasce: a carótida comum se bifurca em carótida interna e externa, e alimenta a circulação anterior do encéfalo. A vertebral pertence à circulação posterior, que é território distinto — e essa separação é o que explica o quadro do paciente.

C a faz nascer da aorta. É variação anatômica existente, mas rara: em cerca de 3 a 5% das pessoas a vertebral esquerda origina-se diretamente do arco aórtico, entre a carótida comum esquerda e a subclávia esquerda. Como descrição do padrão normal, está errada — e a alternativa ainda nega a subdivisão em segmentos.

D inverte o fluxo: faz a vertebral nascer da basilar. É o contrário — as duas vertebrais se unem para formar a basilar, na junção bulbopontina. A emissão de ramos espinhais está correta, mas a origem está de cabeça para baixo.

Por que acontece

Os quatro segmentos correspondem a compartimentos anatômicos diferentes, e cada um tem sua vulnerabilidade:

V1, pré-vertebral — da origem na subclávia até entrar no forame transversário, em geral de C6.

V2, transversário — ascende dentro dos forames transversários, de C6 a C2. É o segmento fixo, preso ao osso.

V3, atlantoaxial ou extradural — sai de C2, faz uma curva ampla sobre o arco posterior de C1 e perfura a dura-máter. É o segmento mais móvel, e o mais exposto à rotação cervical.

V4, intradural — entra pelo forame magno, emite a artéria cerebelar póstero-inferior (PICA) e se une à contralateral para formar a basilar.

O sintoma do paciente nasce em V3. Como a artéria está fixa no osso em V2 e precisa fazer uma curva longa em V3, a rotação e a extensão cervical estiram e podem comprimir esse segmento. Quando a vertebral contralateral é hipoplásica ou está doente — situação comum, já que a assimetria entre as duas é frequente —, a compressão transitória de uma delas basta para reduzir o fluxo no tronco. Daí a tríade vertigem, diplopia e ataxia: são funções de tronco e cerebelo, irrigados pelo sistema vertebrobasilar.

Vale fixar a divisão territorial: a circulação anterior (carótidas) irriga a maior parte dos hemisférios e dá afasia, hemiparesia e amaurose fugaz; a posterior (vertebrobasilar) irriga tronco, cerebelo e lobo occipital, e dá vertigem, diplopia, disartria, disfagia, ataxia e alteração visual bilateral.

Conduta

Investigar: angiotomografia ou angiorressonância de vasos cervicais e intracranianos. Quando a suspeita é de compressão posicional — a chamada síndrome do caçador —, há indicação de angiografia dinâmica, com a cabeça rodada.

Descartar o que imita: vertigem posicional paroxística benigna, que também piora com o movimento da cabeça, mas é episódica, dura segundos, tem nistagmo característico e não dá diplopia nem ataxia. Diplopia e ataxia são o que tira o caso do labirinto e o leva ao tronco.

Tratar: controle de fatores de risco, antiagregante, estatina; em compressão mecânica documentada, descompressão cirúrgica.

Cuidado que vale registrar: manipulação cervical de alta velocidade — quiropraxia — é causa reconhecida de dissecção de artéria vertebral, justamente no segmento V3.

Como isso cai nas provas

Anatomia vascular ligada a um quadro clínico. Três discriminadores:

• –Origem: vertebral nasce da subclávia; a variação a partir da aorta existe, mas é da esquerda e é minoria.
• –Sentido do fluxo: as duas vertebrais formam a basilar, não o contrário.
• –Sintoma posterior: vertigem, diplopia, disartria, ataxia e alteração visual — não afasia nem hemiparesia isolada.