O que decide a resposta

A imagem é patognomônica: colaterais em saca-rolhas — os corkscrew collaterals —, com oclusões segmentares poupando trechos entre elas.

Some-se o perfil: homem de 36 anos, tabagista, com dor em repouso e úlceras nos pés. É a tromboangeíte obliterante, a doença de Buerger. Alternativa C.

Raciocínio clínico

As distratoras erram a idade, o vaso ou o achado.

A, doença arterial oclusiva periférica aterosclerótica, é a hipótese de quem lê só "úlcera e dor em repouso". Mas ela é doença de grandes e médios vasos proximais — aorto-ilíaco, femoropoplíteo —, aparece em geral após os 50-60 anos, e vem acompanhada dos outros fatores de risco: hipertensão, diabetes, dislipidemia. Na angiografia, dá estenoses e oclusões proximais com calcificação e placas, não colaterais em saca-rolhas. Um homem de 36 anos cujo único fator é o cigarro não é esse paciente.

B, doença de Raynaud, é vasoespasmo episódico e reversível, com a sequência clássica de palidez, cianose e rubor desencadeada por frio ou estresse. Não produz oclusão fixa em angiografia, e úlcera só ocorre em formas secundárias graves — habitualmente ligadas a esclerose sistêmica, não a este quadro.

D, arterite de Takayasu, é vasculite de grandes vasos: aorta e seus ramos principais. Acomete sobretudo mulheres jovens, e se manifesta por ausência de pulsos em membros superiores, diferença de pressão entre os braços, sopros e claudicação de membro superior — a "doença sem pulso". Território errado.

Por que acontece

A tromboangeíte obliterante é inflamatória, não aterosclerótica, e isso explica cada achado.

O processo é uma vasculite segmentar, não aterosclerótica, que acomete artérias e veias de pequeno e médio calibre — e é a única das quatro que compromete também o sistema venoso, daí a tromboflebite superficial migratória que acompanha parte dos casos.

O trombo é altamente celular e inflamatório, com preservação relativa da parede do vaso — diferente da placa aterosclerótica, que destrói a arquitetura. Essa preservação é que permite ao leito distal desenvolver a rede de colaterais tortuosas, finas e espiraladas ao redor do segmento ocluído: o saca-rolhas da angiografia.

O tabaco não é fator de risco: é condição necessária. Não há caso descrito de Buerger em quem nunca usou tabaco, a doença recidiva com a recaída do fumo e estabiliza com a cessação. Há evidência de resposta imune a constituintes do tabaco em indivíduos geneticamente suscetíveis.

Por isso o acometimento é distal e simétrico — dedos das mãos e dos pés —, e é comum a doença abrir com isquemia digital antes de qualquer claudicação.

Conduta

A cessação absoluta do tabagismo é o tratamento. Não é recomendação de estilo de vida: é o único fator que altera a história natural. Quem para estabiliza; quem mantém, mesmo poucos cigarros por dia ou tabaco de mascar, evolui para amputação. Vale dizer isso ao paciente com essa clareza, e oferecer tratamento de cessação — reposição de nicotina inclusive, cuja discussão de segurança nessa doença é secundária diante do risco de amputação.

Outras medidas: cuidado meticuloso dos pés e das feridas, analgesia adequada, tratamento de infecção. Iloprosta intravenosa tem evidência para dor isquêmica e cicatrização de úlcera. Antiagregante e vasodilatador são usados, com benefício modesto.

Revascularização é limitada, porque o leito distal é ruim e segmentar — a maioria dos pacientes não tem alvo cirúrgico. Simpatectomia é opção de resgate para dor.

Critérios diagnósticos típicos: idade abaixo de 45 anos, tabagismo atual, isquemia distal documentada, exclusão de doença autoimune, trombofilia e fonte embólica (daí o ecocardiograma), e ausência de fatores de risco ateroscleróticos além do cigarro.

Como isso cai nas provas

Buerger é reconhecido pelo conjunto jovem + tabagista + distal. Três discriminadores:

• –Colateral em saca-rolhas: praticamente diz o diagnóstico sozinho.
• –Jovem, fumante, sem outros fatores de risco: separa de aterosclerose.
• –Mulher jovem com pulso ausente em membro superior: aí é Takayasu.