O que decide a resposta

A pergunta traz uma condição explícita: independentemente do resultado da prova tuberculínica ou do IGRA.

Só um grupo é tratado sem que o teste seja sequer feito: o recém-nascido coabitante de caso-fonte confirmado. Alternativa C.

Raciocínio clínico

Os outros três grupos são de fato de alto risco — e é aí que está a armadilha. Todos eles exigem teste positivo para indicar o tratamento.

A, pessoa vivendo com HIV com CD4 acima de 350, precisa de PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo. O tratamento sem teste vale para outra situação: CD4 ≤ 350, ou cicatriz radiológica de tuberculose não tratada, ou contato recente com caso de tuberculose ativa. A alternativa escolheu justamente a faixa em que o teste é exigido.

B, uso de inibidor de TNF-alfa, é indicação clássica de rastreamento antes de iniciar o biológico — pelo risco alto de reativação —, mas o tratamento depende de PT ≥ 5 mm ou IGRA positivo.

D, pré-transplante ou terapia imunossupressora, segue a mesma regra: rastrear, e tratar se o teste for positivo.

O recém-nascido é diferente por uma razão etária: nele o teste não é confiável, e o risco de progredir para doença grave é alto demais para esperar.

Por que acontece

Duas coisas se somam no recém-nascido.

A primeira é que a prova tuberculínica depende de resposta de hipersensibilidade tardia, que exige linfócitos T previamente sensibilizados. No lactente muito pequeno essa resposta é imatura, e a janela entre a infecção e a viragem tuberculínica é de 8 a 10 semanas — tempo em que a doença pode se instalar. Testar cedo produz falso-negativo, e o falso-negativo aqui custa caro.

A segunda é o risco de progressão. Adulto imunocompetente infectado tem cerca de 5 a 10% de chance de adoecer ao longo da vida. Menor de 1 ano tem risco de progressão de 40 a 50%, e — o que mais importa — alta proporção das formas graves: meningite tuberculosa e tuberculose miliar, que deixam sequela ou matam.

Diante disso, a lógica se inverte: em vez de testar para decidir, trata-se primeiro e testa-se depois.

Conduta

No recém-nascido coabitante de caso-fonte, a sequência é precisa:

Não vacinar com BCG de imediato.

Iniciar quimioprofilaxia primária — isoniazida ou rifampicina — por 3 meses.

Ao fim dos 3 meses, fazer a prova tuberculínica.

Se PT ≥ 5 mm: a criança se infectou — completar o tratamento da infecção latente e não aplicar a BCG.

Se PT < 5 mm: suspender o fármaco e vacinar com BCG.

Antes de tratar qualquer infecção latente, em qualquer grupo: afastar tuberculose ativa — sintomas, radiografia de tórax, exame de escarro quando aplicável. Tratar doença ativa com esquema de latente é monoterapia funcional, e seleciona resistência.

Esquemas de ILTB: isoniazida por 6 a 9 meses; rifampicina por 4 meses, preferida em maiores de 50 anos, em crianças e em hepatopatas; e rifapentina com isoniazida em 12 doses semanais (3HP), onde disponível.

Como isso cai nas provas

A banca lista grupos de risco e pede o que dispensa o teste. Dois discriminadores:

• –Dispensa o teste: recém-nascido coabitante de caso-fonte, e PVHIV com CD4 ≤ 350, cicatriz radiológica ou contato recente.
• –Exige teste positivo: anti-TNF, pré-transplante, imunossupressão, silicose, e PVHIV com CD4 preservado.