O que decide a resposta

Dois dados fecham o diagnóstico juntos: úlcera peniana há 4 meses, precedida de pápula, e manchas em tronco, palmas e plantas agora.

Úlcera genital que cicatriza sozinha é o cancro duro da sífilis primária. Exantema que pega palmas e plantas é a assinatura da sífilis secundária — pouquíssimas doenças fazem isso. A artrite entra como manifestação do secundarismo, e o exame que confirma é o treponêmico. Alternativa B.

Raciocínio clínico

As distratoras são as artrites que a banca espera que o candidato considere — e cada uma esbarra num detalhe do caso.

A, artrite reumatoide com anti-CCP, é a hipótese mais automática diante de poliartrite de punhos e mãos. Mas a artrite reumatoide poupa as interfalangeanas distais — acomete metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais —, e o enunciado descreve envolvimento proximal e distal. Além disso, não explica a úlcera genital nem o exantema palmoplantar.

C, artrite reativa com anti-clamídia, é tentadora: também é pós-infecciosa, também acomete o homem jovem e também tem manifestação cutânea — o ceratoderma blenorrágico, que aparece em palmas e plantas. O que não combina é a articulação e a lesão genital. A artrite reativa é tipicamente oligoarticular assimétrica de membros inferiores, com entesite e dactilite, e a lesão genital que a acompanha é a balanite circinada, que não ulcera nem vira cancro. E o intervalo de 4 meses é longo demais: a artrite reativa surge 1 a 4 semanas após a infecção.

D, artrite psoriásica com anti-RNP, erra também no exame. A artrite psoriásica de fato acomete interfalangeanas distais e pode dar dactilia, mas exige lesão psoriásica ou alteração ungueal, não úlcera genital. E o anti-RNP é marcador de doença mista do tecido conjuntivo — não tem relação alguma com psoríase, cujo diagnóstico é clínico, sem autoanticorpo.

Por que acontece

A sífilis evolui em estágios, e o intervalo do caso encaixa com precisão.

O cancro duro surge cerca de 3 semanas após o contato: úlcera única, de base limpa, fundo endurecido e indolor — e desaparece sozinha em 3 a 6 semanas, mesmo sem tratamento. É essa cura espontânea que faz o paciente não procurar ajuda, e é por isso que a história precisa ser perguntada ativamente.

O secundarismo vem 6 semanas a 6 meses depois, quando o treponema já se disseminou pelo sangue. É a fase mais rica: exantema não pruriginoso que compromete palmas e plantas, condiloma plano, alopecia em clareira, madarose, linfadenopatia generalizada, febre, fadiga — e, em parte dos casos, manifestações osteoarticulares como artralgia, artrite e periostite.

A sífilis é chamada de "a grande imitadora" por isso: ela reproduz o quadro de várias doenças reumatológicas e dermatológicas, e o candidato que só olha a articulação erra.

Conduta

Diagnóstico com dois testes, de classes diferentes: um treponêmico (teste rápido, FTA-ABS, quimioluminescência) e um não treponêmico com titulação (VDRL ou RPR). No secundarismo, o VDRL costuma vir em títulos altos — e vale lembrar do efeito prozona, em que excesso de anticorpo produz VDRL falsamente negativo, corrigido pela diluição da amostra.

Tratamento: penicilina G benzatina 2.400.000 UI por via intramuscular, dose única na sífilis recente (primária, secundária e latente recente). Não há resistência do Treponema pallidum à penicilina, e alergia verdadeira é indicação de dessensibilização, não de troca por outra droga — sobretudo em gestante.

Avisar sobre a reação de Jarisch-Herxheimer: febre, calafrios e mialgia nas primeiras 24 horas após a dose, por liberação maciça de antígeno. É esperada, autolimitada, e não é alergia.

Seguimento: VDRL trimestral; espera-se queda de quatro vezes no título (duas diluições) em 6 a 12 meses.

E o resto: testar HIV, hepatites B e C, notificar, e tratar as parcerias sexuais.

Como isso cai nas provas

Caso de poliartrite com pista fora da articulação. Três discriminadores:

• –Exantema em palmas e plantas: sífilis secundária — a lista de diferenciais é curtíssima.
• –Úlcera genital indolor que sarou sozinha: cancro duro, mesmo meses antes.
• –Interfalangeanas distais acometidas: afasta artrite reumatoide.