O que decide a resposta

Dois achados incompatíveis com as trombofilias hereditárias: a trombose é arterial, e há plaquetopenia.

As trombofilias hereditárias causam trombose venosa, e não consomem plaquetas. A que faz as duas coisas — arterial e venosa, com plaquetopenia — é a síndrome do anticorpo antifosfolípide. Alternativa D.

Raciocínio clínico

As três distratoras são trombofilias hereditárias, e todas falham pelo mesmo motivo.

A, fator V de Leiden, é a mais prevalente delas. A mutação torna o fator V resistente à degradação pela proteína C ativada, e o resultado é trombose venosa — profunda de membros, embolia pulmonar, e sítios incomuns como veia porta ou seio venoso cerebral. Trombose arterial não é seu perfil.

B, deficiência de proteína C, mesma lógica: anticoagulante natural que degrada os fatores Va e VIIIa. Sua falta produz trombose venosa. Tem uma particularidade célebre — a necrose cutânea induzida pela varfarina, porque a proteína C tem meia-vida curta e cai antes dos fatores pró-coagulantes — mas segue sendo doença do território venoso.

C, variante do gene da protrombina (G20210A), aumenta o nível circulante de protrombina. Também venosa.

E nenhuma das três causa plaquetopenia. A plaquetopenia leve, num caso de trombose, é o achado que deveria acender a luz: ela aparece em cerca de 20 a 30% dos pacientes com síndrome antifosfolípide, e é justamente o paradoxo que caracteriza a doença — plaquetas baixas com trombose, e não com sangramento.

Some-se o perfil: mulher de 35 anos, faixa em que a síndrome antifosfolípide e o lúpus se concentram. E o ecocardiograma transesofágico normal tem papel preciso no caso: afasta as fontes embólicas cardíacas — trombo, vegetação, forame oval patente — que explicariam uma embolia arterial sem trombofilia.

Por que acontece

A divisão entre trombose arterial e venosa não é arbitrária: os dois trombos se formam de maneiras diferentes.

O trombo venoso é "vermelho": nasce em fluxo lento, é rico em fibrina e hemácias, e depende do equilíbrio entre fatores de coagulação e anticoagulantes naturais. É exatamente esse equilíbrio que as trombofilias hereditárias desarranjam — daí seu território ser venoso.

O trombo arterial é "branco": nasce em fluxo rápido sobre endotélio lesado, e é rico em plaquetas. Para causá-lo, é preciso ativar plaqueta ou lesar endotélio — coisas que a resistência à proteína C ativada não faz.

A síndrome antifosfolípide faz as duas. Os anticorpos — anticardiolipina, anti-β2-glicoproteína I e o anticoagulante lúpico — ligam-se a proteínas acopladas a fosfolípides na superfície de plaquetas, monócitos e células endoteliais. O resultado é ativação plaquetária, ativação endotelial com expressão de fator tecidual, inibição da via da proteína C e interferência na fibrinólise. Por isso ela atinge ambos os territórios, e por isso consome plaquetas.

O nome do "anticoagulante lúpico" é a ironia da área: ele prolonga o TTPa in vitro, por interferir no teste, e causa trombose in vivo.

Conduta

Diagnóstico exige critério clínico (trombose ou morbidade gestacional) mais critério laboratorial: anticoagulante lúpico, anticardiolipina IgG/IgM ou anti-β2-glicoproteína I, positivos em duas ocasiões separadas por pelo menos 12 semanas — a confirmação tardia é essencial, porque infecção produz positividade transitória.

Tratamento: anticoagulação com varfarina, alvo de RNI 2 a 3, por tempo indefinido. E aqui há um ponto que a prova cobra: os anticoagulantes orais diretos são inferiores na síndrome antifosfolípide, sobretudo na tripla positividade e na trombose arterial — ensaios mostraram mais eventos com rivaroxabana que com varfarina. Não são a escolha.

Investigar lúpus associado: FAN, complemento, anti-DNA, função renal e sedimento urinário.

Na gestação: heparina de baixo peso com AAS em dose baixa, e varfarina suspensa pela teratogenicidade.

Como isso cai nas provas

O caso traz um achado que não combina com o diagnóstico mais óbvio. Três discriminadores:

• –Trombose arterial em jovem: pensar em antifosfolípide, não em trombofilia hereditária.
• –Plaquetopenia com trombose: paradoxo característico da síndrome.
• –Anticoagulante lúpico alarga o TTPa no tubo e tromboza no paciente.