O que decide a resposta

Três alternativas descrevem características tranquilizadoras — as que sustentam o diagnóstico de cefaleia primária. Só a D descreve algo novo acontecendo numa cefaleia já conhecida: dor ocular com sinais autonômicos.

Mudança de padrão é red flag. Alternativa D.

Raciocínio clínico

Vale ler as outras três pelo que elas realmente são: argumentos contra causa secundária.

A — mesma cefaleia desde a infância, de igual caráter e intensidade. Anos de estabilidade são o melhor indicador de que não há lesão progressiva. Tumor, aneurisma e hipertensão intracraniana não se comportam assim.

B — dias livres de dor entre os ciclos. O padrão episódico, com intervalos completamente assintomáticos, é característico das cefaleias primárias, em especial da migrânea e da cefaleia em salvas. Causa estrutural tende a produzir dor persistente e progressiva.

C — história familiar do mesmo tipo de cefaleia. A migrânea tem forte agregação familiar; história positiva reforça o diagnóstico primário.

D destoa porque introduz um elemento novo num quadro já estabelecido, e há dois modos de ler o achado, ambos preocupantes. Sinais autonômicos com dor ocular podem ser a apresentação de glaucoma agudo de ângulo fechado, de dissecção de carótida com Horner, de lesão de seio cavernoso ou de fístula carótido-cavernosa. E, mesmo que se tratasse de uma cefaleia trigêmino-autonômica — que é primária —, o surgimento desse padrão em alguém com outra cefaleia conhecida é justamente a mudança de característica que obriga a investigar.

Por que acontece

O raciocínio das red flags parte de uma constatação simples: cefaleia é sintoma extremamente comum, e causa grave é rara. Investigar todo mundo é inviável e produz achados incidentais que geram mais dano que benefício. O que se procura, então, são desvios do padrão — porque doença estrutural raramente imita uma cefaleia primária estável por anos.

O mnemônico SNNOOP10 organiza os sinais reconhecidos. Vale guardar o núcleo:

Sinal sistêmico — febre, perda de peso, câncer, HIV, imunossupressão.

Déficit neurológico ou alteração do nível de consciência.

Início súbito, em trovoada, com pico em menos de 1 minuto — hemorragia subaracnóidea até prova em contrário.

Início após os 50 anos — arterite temporal, neoplasia.

Mudança de padrão de uma cefaleia prévia, ou dor progressiva.

Postural — piora ao deitar sugere hipertensão intracraniana; piora ao levantar, hipotensão liquórica.

Precipitada por Valsalva, esforço ou atividade sexual.

Papiledema.

Dor ocular com sinais autonômicos, que é o item desta questão.

Gravidez e puerpério; trauma; uso de anticoagulante; imunossupressão.

Conduta

Sem red flag, em cefaleia com padrão típico e exame neurológico normal, não há indicação de neuroimagem. O diagnóstico das cefaleias primárias é clínico, pelos critérios da Classificação Internacional das Cefaleias.

Com red flag, a investigação se dirige ao sinal:

Dor em trovoada → tomografia e, se normal, punção lombar ou angiotomografia.

Papiledema ou déficit focal → neuroimagem, preferencialmente ressonância.

Início após os 50 anos com dor temporal, claudicação de mandíbula → VHS e PCR, considerar arterite de células gigantes e iniciar corticoide antes da biópsia se a suspeita for forte.

Dor ocular com olho vermelho, midríase e visão turva → medir pressão intraocular e acionar oftalmologia com urgência: glaucoma agudo pode levar a perda visual irreversível em horas.

Horner com cervicalgia → angiografia de vasos cervicais por dissecção.

Como isso cai nas provas

A banca oferece características e pede qual é sinal de alarme. Dois discriminadores:

• –Estabilidade tranquiliza: anos de mesmo padrão, história familiar e intervalos livres apontam para primária.
• –Novidade preocupa: qualquer mudança de caráter, intensidade, frequência ou acompanhamento numa cefaleia conhecida é red flag.