O que decide a resposta

Três fatos definem a conduta: crise única, autolimitada, e paciente já recuperando — confuso e sonolento, mas reativo, sem déficit focal e sem trauma.

Não há crise em curso a interromper, nem indicação de antiepiléptico após uma primeira crise não provocada. O que cabe agora é excluir causa aguda — a começar pela glicemia capilar —, colher história e encaminhar para avaliação ambulatorial. Alternativa C.

Raciocínio clínico

As distratoras tratam uma emergência que já terminou.

A propõe hidantalização. A impregnação com fenitoína é conduta de estado de mal epiléptico — crise com mais de 5 minutos, ou crises repetidas sem recuperação entre elas. Nada disso ocorreu. E o antiepiléptico de manutenção, após uma crise não provocada, só se indica quando o risco de recorrência é alto: lesão estrutural na imagem, eletroencefalograma com atividade epileptiforme, crise durante o sono ou exame neurológico alterado. Sem esses dados, tratar significa expor a efeitos adversos e a restrições — dirigir, trabalhar — com benefício não estabelecido.

B aplica diazepam em quem já parou de convulsionar. Benzodiazepínico é para abortar crise; depois dela, só acrescenta sedação e risco respiratório, e piora justamente o estado confusional que se quer acompanhar. Iniciar clobazam de manutenção tem o mesmo problema da alternativa A.

D interna por 24 horas com vídeo-EEG. É recurso caro e escasso, indicado em investigação de crises refratárias ou na dúvida entre crise epiléptica e evento não epiléptico — e em caráter eletivo. Não é conduta imediata de primeira crise com recuperação espontânea.

Por que acontece

O estado confusional que se segue à crise é o período pós-ictal: a descarga sincronizada esgota substrato energético e desencadeia inibição, e a recuperação da consciência leva de minutos a algumas horas. É esperado, e regride sozinho — sedar não acelera nada.

A questão realmente importante nessa hora é outra: foi crise provocada ou não provocada? Crise provocada tem causa aguda e reversível, e o tratamento é a causa, não o antiepiléptico. A lista é curta e precisa ser percorrida: hipoglicemia — por isso a glicemia capilar vem primeiro, é a causa mais rápida de excluir e a mais rápida de corrigir —, hiponatremia, hipocalcemia, uremia, abstinência de álcool ou de benzodiazepínico, intoxicação por cocaína ou outro estimulante, infecção do sistema nervoso central, trauma, eclâmpsia.

Num homem de 20 anos, álcool e drogas ocupam lugar de destaque na anamnese, e a privação de sono é fator precipitante frequente.

Epilepsia, por definição, não é uma crise: exige duas crises não provocadas separadas por mais de 24 horas, ou uma crise com risco alto de recorrência demonstrado. Chamar a primeira crise de epilepsia é o erro conceitual mais comum.

Conduta

Na sala: proteger via aérea, decúbito lateral, glicemia capilar, sinais vitais e oximetria, acesso venoso.

Laboratório: sódio, cálcio, magnésio, função renal e hepática, hemograma, toxicológico quando houver suspeita. Beta-hCG em mulher em idade fértil.

Imagem: tomografia de crânio na urgência se houver déficit focal, trauma, febre, imunossupressão, anticoagulação, câncer ou idade acima de 40 anos. Neste paciente — jovem, sem déficit, sem trauma — a imagem pode ser eletiva, e a ressonância é o exame que de fato investiga epilepsia.

Punção lombar se houver febre, sinal meníngeo ou imunossupressão.

Encaminhar para neurologia com eletroencefalograma e ressonância eletivos, que é onde se decide sobre tratamento.

Orientar antes de liberar: nada de dirigir até avaliação, evitar privação de sono e álcool, não nadar sozinho, cuidado com altura e com máquinas — e ensinar o acompanhante a proteger a cabeça, virar de lado, cronometrar e não colocar nada na boca.

Como isso cai nas provas

Primeira crise em jovem sem déficit. Três discriminadores:

• –Crise que já cessou não se trata com benzodiazepínico nem com impregnação.
• –Uma crise não provocada não indica antiepiléptico de manutenção por si só.
• –Glicemia capilar primeiro: causa reversível, rápida de excluir e de corrigir.