O que decide a resposta

A combinação é clássica: paralisia facial periférica à esquerda com hemiparesia à direita — uma síndrome cruzada, e síndrome cruzada só existe em tronco encefálico.

O nervo comprometido é o facial (VII), cujo núcleo está na ponte. Facial periférico de um lado e via motora do outro define a síndrome de Millard-Gubler, com lesão pontina ventral. Alternativa C.

Raciocínio clínico

Uma síndrome cruzada localiza-se em dois passos, e o primeiro é sempre o mesmo: identificar o nervo craniano, porque é ele que dá a altura da lesão.

VII → ponte. III → mesencéfalo. IX e X → bulbo.

A, Wallenberg, é o bulbo lateral, por oclusão da artéria vertebral ou da cerebelar póstero-inferior. O quadro é sensitivo e cerebelar, não motor puro: perda de dor e temperatura na face ipsilateral e no corpo contralateral, Horner, disfagia, disfonia, soluços, ataxia e vertigem. O enunciado diz expressamente "não há alterações na sensibilidade" — isso sozinho já elimina Wallenberg.

B, Weber, é o mesencéfalo ventral: paralisia do III nervo ipsilateral — pálpebra caída, olho desviado para fora e para baixo, pupila dilatada — com hemiparesia contralateral. O nervo é outro.

D, Benedikt, também é mesencefálica: III nervo ipsilateral com tremor e ataxia contralaterais, por acometimento do núcleo rubro. Mesmo descarte.

Um detalhe reforça a ponte: o desvio do olhar para a direita. A lesão é à esquerda, e o paciente olha para o lado oposto à lesão — para o lado da hemiparesia. É o padrão pontino, e é o inverso do que acontece nas lesões hemisféricas, em que o paciente "olha para a lesão".

O reflexo corneano ausente à esquerda fecha o pacote: o arco depende do V como aferente e do VII como eferente, ambos pontinos.

Por que acontece

O cruzamento explica tudo. O trato corticoespinhal desce pela face ventral do tronco e só cruza a linha média na decussação das pirâmides, no bulbo inferior — abaixo da ponte. Uma lesão pontina, portanto, pega essas fibras antes de cruzarem, e a fraqueza aparece do lado oposto.

O núcleo do facial, ao contrário, está ali mesmo, e suas fibras inervam a hemiface do mesmo lado. Resultado: face de um lado, corpo do outro.

E a paralisia é periférica — pega testa e fecha mal o olho — porque a lesão é no núcleo ou no nervo, não na via corticonuclear acima dele. Isso importa: paralisia facial central poupa a testa, porque a parte superior da face recebe inervação dos dois hemisférios.

O desvio do olhar segue a mesma lógica anatômica. A formação reticular pontina paramediana comanda o olhar horizontal para o seu próprio lado; lesada à esquerda, o paciente não consegue olhar para a esquerda, e os olhos repousam à direita.

A irrigação é por ramos perfurantes da artéria basilar, e o hipertenso de 60 anos é o perfil de doença de pequenos vasos.

Conduta

Tomografia normal não afasta AVC isquêmico — ela é, na maioria das vezes, normal nas primeiras horas, e serve sobretudo para excluir hemorragia. Em fossa posterior, o artefato ósseo reduz ainda mais sua sensibilidade. Quem enxerga isquemia precoce de tronco é a ressonância com difusão.

Tempo: 5 horas do início. Fora da janela de 4,5 horas da trombólise endovenosa pelo critério do relógio — e é exatamente o cenário em que a seleção por imagem de perfusão ou por mismatch pode reabrir a indicação, em serviço que disponha dela. Vale avaliar, não descartar por reflexo.

Depois: antiagregação, estatina de alta potência, controle pressórico com permissividade na fase aguda, investigação etiológica com angiografia de vasos cervicais e intracranianos, ecocardiograma e monitoramento de ritmo.

Atenção à deglutição antes de liberar dieta — lesão de tronco tem risco alto de broncoaspiração.

Como isso cai nas provas

Síndromes de tronco caem pelo nervo craniano. Três discriminadores:

• –Qual nervo: VII é ponte; III é mesencéfalo; IX e X são bulbo.
• –Com × sem alteração sensitiva: Wallenberg é essencialmente sensitivo e cerebelar — enunciado que nega sensibilidade alterada já o exclui.
• –Desvio do olhar: na ponte, olha para o lado contrário à lesão; no hemisfério, olha para a lesão.