O que decide a resposta

Um mês sem tomar a medicação, após dois meses de tratamento. Isso caracteriza abandono, e abandono muda duas coisas: a investigação passa a exigir teste de sensibilidade, e o tratamento é reiniciado do começo com o esquema completo.

A alternativa D é a única que pede os três exames — baciloscopia, TRM-TB e cultura com teste de sensibilidade — e prescreve o esquema básico RIPE.

Raciocínio clínico

As distratoras falham na investigação, no esquema, ou nos dois.

A pede só o TRM-TB e prescreve RH. Dois problemas. O TRM-TB detecta o complexo M. tuberculosis e a resistência à rifampicina — e só a ela; não informa sobre isoniazida, pirazinamida ou etambutol. E o esquema RH é a fase de manutenção, não um esquema para reiniciar tratamento.

B troca a investigação de micobactéria por pesquisa de fungo como exame central e mantém o RH. Fungo entra em diagnóstico diferencial de lesão cavitária em situações específicas, não como exame de rotina no retorno de abandono. E o esquema segue errado.

C acerta o esquema — RIPE — e erra por insuficiência na investigação: só baciloscopia. Ela confirma bacilo álcool-ácido resistente, mas não diz se ele é resistente a droga alguma, que é exatamente a pergunta que o abandono levanta.

Por que acontece

Tratamento interrompido no meio é o cenário clássico de seleção de resistência. Enquanto o esquema está completo, cada fármaco cobre os mutantes naturalmente resistentes aos outros — a associação existe para isso. Com a interrupção, ou com esquema incompleto, sobrevivem as cepas que resistem ao fármaco remanescente, e elas repovoam a lesão.

Por isso a regra: nunca acrescentar um único fármaco a um esquema que está falhando, e nunca reiniciar tratamento de quem abandonou sem antes pedir teste de sensibilidade.

O TRM-TB serve de triagem rápida porque detecta mutações no gene rpoB em cerca de duas horas, e resistência à rifampicina é o melhor marcador isolado de multirresistência. Mas o resultado completo — sensibilidade a isoniazida, pirazinamida, etambutol — só vem da cultura com antibiograma, que leva semanas. Daí os dois serem pedidos juntos: um orienta a decisão imediata, o outro a definitiva.

Enquanto a cultura não volta, começa-se o esquema básico, porque interromper de novo é pior que qualquer alternativa.

Conduta

Investigar: baciloscopia de escarro, TRM-TB e cultura com teste de sensibilidade. Solicitar anti-HIV, glicemia e avaliar hepatopatia. Radiografia de tórax.

Tratar: reiniciar o esquema básico — RIPE por 2 meses (rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol), seguido de RH por 4 meses — e reavaliar quando chegar o antibiograma.

Tratamento diretamente observado (TDO), que aqui deixa de ser recomendação e vira necessidade: o paciente já abandonou uma vez.

Entender o abandono antes de repeti-lo: horário de trabalho na construção civil incompatível com a unidade, distância, efeito adverso não relatado, melhora dos sintomas interpretada como cura, uso de álcool, estigma. A conduta clínica não se sustenta sem essa conversa.

Investigar contatos do domicílio e do trabalho — e lembrar que ele voltou a ser fonte de transmissão durante o mês sem tratamento.

Como isso cai nas provas

Retorno após abandono é recorte frequente. Três discriminadores:

• –Reinício é com RIPE, esquema completo — RH é fase de manutenção, nunca esquema de reinício.
• –Teste de sensibilidade é obrigatório em retratamento, abandono, recidiva e falência.
• –TRM-TB só informa rifampicina — não substitui a cultura com antibiograma.