O que decide a resposta

A cronologia entrega tudo: parou de fumar há 5 dias, sintomas há 4 dias, recusou a medicação, e o exame físico e os sinais vitais estão normais.

Irritabilidade, dificuldade de concentração, insônia, tremor, cefaleia e náusea começando no dia seguinte à cessação são a síndrome de abstinência da nicotina. E o tratamento é repor o que falta: reposição de nicotina. Alternativa A.

Raciocínio clínico

As três distratoras são diagnósticos que o exame normal já não sustenta.

B, DPOC exacerbada, exigiria piora da dispneia com tosse e alteração do escarro, e sinais no exame: sibilos, tempo expiratório prolongado, redução do murmúrio, taquipneia, queda de saturação. O enunciado diz explicitamente que não há alteração clinicamente significativa e que os sinais vitais estão normais. E broncodilatador não trata cefaleia, tremor nem insônia.

C, crise de ansiedade tratada com benzodiazepínico, é o erro mais custoso da questão. Os sintomas se sobrepõem de fato — irritabilidade, tremor, insônia —, mas o que os explica aqui é a retirada da nicotina. Prescrever benzodiazepínico troca uma dependência por outra, sem tocar na causa, e ainda sabota a cessação.

D, episódio de pânico com antipsicótico, erra duas vezes. O ataque de pânico é súbito, atinge o pico em minutos e vem com medo intenso de morrer ou de perder o controle — não são 4 dias contínuos de sintomas. E antipsicótico não é tratamento de pânico em nenhuma circunstância; se fosse pânico, a conduta seria ISRS com ou sem benzodiazepínico de curto prazo.

Por que acontece

A nicotina ocupa receptores nicotínicos na área tegmentar ventral e aumenta a liberação de dopamina no núcleo accumbens. Com a exposição repetida, o cérebro sobe o número de receptores (up-regulation) e reajusta seu ponto de equilíbrio para funcionar com nicotina presente.

Retirada a nicotina, sobra um excesso de receptores desocupados e um sistema dopaminérgico abaixo do basal. O resultado é a constelação descrita: disforia, irritabilidade, ansiedade, dificuldade de concentração, insônia, aumento do apetite e fissura.

A cinética explica o resto. Os sintomas começam em 4 a 24 horas, atingem o pico entre o segundo e o terceiro dia, e a maior parte cede em 2 a 4 semanas — a fissura pode persistir por meses, disparada por gatilhos. Esta paciente está no quarto dia: logo depois do pico, e exatamente no período em que a recaída é mais provável.

Repor nicotina em nível baixo e constante ocupa parte dos receptores e suaviza a curva, sem o pico rápido do cigarro, que é o que reforça o vício.

Conduta

Retomar a conversa sobre a medicação, agora com um argumento concreto: ela está vivendo exatamente o que o fármaco previne. Investigar por que recusou — medo de "trocar de vício", custo, efeito adverso — e responder ao motivo real.

Repor nicotina: adesivo transdérmico como base contínua, em dose ajustada ao consumo (20 cigarros/dia é dependência moderada a alta), associado a goma ou pastilha para a fissura aguda. Alternativas sistêmicas: bupropiona ou vareniclina.

Apoio não farmacológico: manejo dos gatilhos, atividade física, higiene do sono, e retorno curto — esta é a janela de maior risco de recaída.

Tranquilizar: explicar que os sintomas são esperados, têm prazo e não indicam doença. Só isso já reduz a chance de a paciente interpretar o desconforto como sinal de que "parar faz mal".

Como isso cai nas provas

Caso que imita quadro psiquiátrico ou respiratório. Três discriminadores:

• –A cronologia: sintomas que começam 1 a 2 dias após a cessação e picam no 2º ao 3º dia são abstinência.
• –Exame normal afasta exacerbação de DPOC.
• –Nunca benzodiazepínico para abstinência de nicotina — troca de dependência, sem tratar a causa.