O que decide a resposta

O que não está no caso é o que decide: sem sangramento, sem perda de peso, hemograma normal, parasitológico negativo em três amostras e ultrassonografia normal.

O que está: mais de 1 ano de dor abdominal recorrente, ligada a períodos de tensão, alternando diarreia e constipação, em mulher de 22 anos. É o quadro da síndrome do intestino irritável. Alternativa A.

Raciocínio clínico

As três distratoras são doenças que precisam dos sinais de alarme ausentes.

B, retocolite ulcerativa, tem como sintoma cardinal a diarreia com sangue e muco, com urgência e tenesmo. O enunciado nega sangramento explicitamente. E o hemograma normal afasta a anemia habitual da doença ativa.

C, doença de Crohn, cursa tipicamente com perda de peso, febre, dor em fossa ilíaca direita, massa palpável, doença perianal e marcadores inflamatórios elevados. Nada disso aparece, e um ano de evolução sem qualquer repercussão sistêmica torna o diagnóstico improvável.

D, supercrescimento bacteriano do intestino delgado, dá distensão, flatulência e diarreia, com má absorção — e, sobretudo, costuma ter um fator predisponente: cirurgia abdominal prévia, alça cega, estenose, esclerodermia, diabetes de longa data, uso prolongado de inibidor de bomba de prótons. Uma estudante de 22 anos sem antecedentes não tem por que apresentá-lo, e ele não explica a alternância com constipação nem o gatilho emocional.

Um esclarecimento que vale a nota: a síndrome do intestino irritável não é diagnóstico de exclusão. Pelos critérios de Roma IV, é diagnóstico positivo, feito pelo padrão do sintoma na ausência de sinais de alarme — e o excesso de exames em paciente jovem sem alarme é erro comum, não zelo.

Por que acontece

A explicação atual é a do eixo intestino-cérebro. Duas alterações se combinam.

A primeira é a hipersensibilidade visceral: o limiar de percepção da distensão intestinal está reduzido, e um volume de gás que outra pessoa não notaria é percebido como dor. Isso foi medido com distensão controlada por balão — o paciente com SII relata dor com pressões menores.

A segunda é a desregulação da motilidade, que oscila e produz o vaivém entre diarreia e constipação.

O estresse entra por uma via concreta, não metafórica: o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e o sistema nervoso entérico se comunicam nos dois sentidos, e a ativação por estresse altera motilidade, secreção e sensibilidade. Daí a relação com os "períodos de tensão na faculdade" ser dado diagnóstico, e não queixa acessória.

Somam-se, em parte dos casos, alteração da microbiota, inflamação de baixo grau e antecedente de gastroenterite aguda — a SII pós-infecciosa.

Conduta

Confirmar pelos critérios de Roma IV: dor abdominal recorrente, ao menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há pelo menos 6 meses, associada a dois ou mais dos seguintes — relação com a defecação, mudança na frequência das evacuações, mudança na forma das fezes.

Exames, com parcimônia: hemograma, PCR, anticorpos para doença celíaca e, na diarreia predominante, calprotectina fecal, que separa bem funcional de inflamatório. Colonoscopia apenas se houver sinal de alarme — sangramento, perda de peso, anemia, febre, massa, início após os 50 anos, história familiar de câncer colorretal ou de doença inflamatória intestinal.

Tratamento: começa pela explicação do mecanismo, que por si já alivia — a paciente costuma temer câncer. Dieta com redução de FODMAPs, atividade física, manejo do estresse e, quando indicado, TCC ou hipnoterapia dirigida ao intestino. Sintomático conforme o subtipo: antiespasmódico e óleo de hortelã-pimenta para a dor, polietilenoglicol na constipação, loperamida na diarreia; antidepressivo em dose baixa para dor refratária.

Como isso cai nas provas

Caso de jovem com queixa crônica e exames normais. Três discriminadores:

• –Ausência de sinal de alarme: sem sangue, sem perda de peso, sem anemia — a hipótese é funcional.
• –Retocolite × SII: sangue nas fezes é da retocolite; o enunciado que nega sangramento já responde.
• –SII é diagnóstico positivo, por Roma IV — não é diagnóstico de exclusão nem exige colonoscopia de rotina.