O que decide a resposta

A palavra é lipotimia. Ela não aparece por acaso: é sinal de alarme na dengue, e muda o paciente de grupo — sai do manejo domiciliar e entra em expansão volêmica por via venosa.

A alternativa D descreve essa expansão: cristaloide, 20 mL/kg em até 2 horas, seguida de reavaliação clínica e laboratorial para ajustar o ritmo. É a única correta.

Raciocínio clínico

As outras três misturam afirmações verdadeiras com um erro que as derruba.

A defende escuta das concepções culturais e diálogo com lideranças — o que é correto e necessário — mas coloca isso em "equivalência às orientações médicas". Não é equivalência: as duas dimensões coexistem, com o cuidado biomédico mantido integralmente e o diálogo intercultural construindo a adesão. Numa arbovirose com sinal de alarme, negociar a hidratação venosa como se fosse uma opção entre outras custa vida.

B é a mais bem escrita, e o erro está na última oração. Os DSEI de fato organizam o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena e articulam práticas tradicionais com o saber biomédico. Mas dentro do território indígena é o próprio DSEI, por suas equipes multidisciplinares, que executa a atenção primária — não o município. Ao município e ao estado cabe a retaguarda de média e alta complexidade, na rede do SUS. Dizer que a atuação do DSEI "não substitui a responsabilidade municipal pela atenção primária" inverte essa divisão.

C erra o tempo do exame. A IgM só se torna detectável por volta do sexto dia; solicitada no terceiro dia, como aqui, tem rendimento baixo e razão de verossimilhança positiva pequena, não maior. O teste do período é o NS1, útil até o quinto dia. O resto da alternativa é verdadeiro — prova do laço tem baixa sensibilidade —, mas a primeira afirmação a invalida.

Por que acontece

Na dengue, o vírus e a resposta imune aumentam a permeabilidade capilar. Plasma escapa do intravascular para o terceiro espaço, e o volume circulante cai sem que haja sangramento — daí o paciente poder estar "sem sinais de sangramento" e mesmo assim a caminho do choque.

A lipotimia é o primeiro sinal de que essa perda já não está compensada: a perfusão cerebral oscila ao levantar. Ela costuma aparecer na fase crítica, que começa justamente quando a febre cede, entre o terceiro e o sétimo dia — o momento em que o paciente parece melhorar e é mandado para casa.

O extravasamento é transitório e reversível: o plasma retorna em 48 a 72 horas. Por isso a estratégia é sustentar o volume enquanto a permeabilidade está alterada, com reavaliação frequente — expansão insuficiente leva ao choque, e expansão excessiva, quando o plasma volta, leva ao edema pulmonar.

Conduta

Classificar. Grupo A: sem sinais de alarme, sem comorbidade — hidratação oral em casa. Grupo B: sangramento espontâneo de pele ou risco social/clínico — observação com hemograma. Grupo C: sinal de alarme — dor abdominal intensa, vômitos persistentes, letargia ou irritabilidade, lipotimia, hipotensão postural, hepatomegalia dolorosa, sangramento de mucosa, aumento do hematócrito. Grupo D: choque.

Grupo C: expansão com cristaloide e reavaliação a cada etapa, com hematócrito seriado. O protocolo do Ministério da Saúde já usou 20 mL/kg em até 2 horas, e edições mais recentes fracionam em 10 mL/kg na primeira hora, repetível — a lógica é a mesma: expandir, reavaliar, ajustar.

Sempre: contraindicar AINE e ácido acetilsalicílico; usar dipirona ou paracetamol. Notificação compulsória, aqui com valor duplo, já que há outros doentes na comunidade — é surto, e o DSEI precisa saber.

Como isso cai nas provas

Arbovirose com contexto de saúde indígena. Três discriminadores:

• –Sinal de alarme: lipotimia manda para expansão venosa, não para hidratação oral.
• –NS1 × IgM: NS1 até o quinto dia; IgM a partir do sexto. Tempo errado, exame inútil.
• –DSEI: ele executa a atenção primária no território; o município entra na média e alta complexidade.