O que decide a resposta

Três palavras descrevem a dor: queimação, hipoestesia e alodínia. É dor neuropática — e por isso a morfina, mesmo otimizada, não resolve.

Dor neuropática pede adjuvante: gabapentina ou duloxetina, mantida a morfina para o componente nociceptivo. Alternativa C.

Raciocínio clínico

O erro comum diante de dor refratária é tratar o sintoma com mais do mesmo. Cada distratora é uma versão disso.

A aumenta a morfina "até analgesia completa". Duas falhas. O componente neuropático responde mal ao opioide, então a escalada troca dor por sedação, náusea, constipação e mioclonia sem ganho proporcional. E "analgesia completa" não é meta realista em dor oncológica: a meta é dor tolerável, com função preservada. A orientação sobre laxante está certa — constipação por opioide é o único efeito adverso que não desenvolve tolerância —, mas não salva a alternativa.

B rotaciona para oxicodona e acrescenta AINE. A rotação de opioides é ferramenta legítima, mas a indicação dela é outra: toxicidade limitante com a dose atual, ou perda de resposta por tolerância — não a presença de componente neuropático. E AINE em uso prolongado num paciente com câncer avançado traz risco renal e digestivo, com benefício modesto sobre dor neuropática.

D salta para o bloqueio de plexo celíaco. O procedimento é correto e tem boa evidência justamente no câncer de pâncreas — mas não é o próximo passo, e a alternativa ainda exige "interromper o manejo domiciliar", contrariando o desejo do paciente de permanecer em casa. Otimização farmacológica vem primeiro; o bloqueio entra quando ela falha.

Por que acontece

No câncer de pâncreas, o tumor infiltra o plexo celíaco, que corre justamente atrás e acima dele. Daí a dor em faixa epigástrica com irradiação para o dorso — assinatura anatômica da doença.

Quando o nervo é lesado, e não apenas estimulado, o mecanismo da dor muda. Canais de sódio se acumulam na membrana lesada e geram descargas espontâneas; no corno dorsal, a sensibilização central faz um estímulo tátil inócuo ser processado como dor — é isso a alodínia — enquanto a mesma área perde sensibilidade fina, a hipoestesia. Perda e excesso convivem, e é essa combinação que identifica o mecanismo.

O opioide age sobre receptores μ na via nociceptiva convencional; pouco disso alcança o gerador ectópico. Já gabapentina e pregabalina ligam-se à subunidade α2δ do canal de cálcio e reduzem a liberação de neurotransmissor excitatório no terminal lesado, e a duloxetina reforça a inibição descendente noradrenérgica — os dois atuam onde o problema está.

Conduta

Manter o opioide na dose que já controla o componente nociceptivo e acrescentar o adjuvante, titulado em dias: gabapentina a partir de 300 mg à noite, ou pregabalina 75 mg; duloxetina 30 a 60 mg, útil quando há sintoma depressivo associado; amitriptilina em dose baixa é alternativa, com cautela pelos efeitos anticolinérgicos.

Sempre prescrever laxante profilático junto com opioide, e dose de resgate para dor irruptiva, calculada em 10 a 15% da dose diária total.

Se a otimização falhar, aí sim o bloqueio neurolítico do plexo celíaco — que reduz dor e consumo de opioide no câncer de pâncreas — em procedimento pontual, sem necessidade de abandonar o cuidado domiciliar.

Como isso cai nas provas

Dor oncológica refratária com descritores neuropáticos. Três discriminadores:

• –Queimação, alodínia, hipoestesia: qualquer um deles muda a conduta de "subir o opioide" para "acrescentar adjuvante".
• –Rotação de opioides: indicada por toxicidade ou perda de resposta, não por dor neuropática.
• –Bloqueio de plexo celíaco: excelente no câncer de pâncreas, mas depois da otimização farmacológica.