O que decide a resposta

"Redução de consumo de sódio e aumento da ingestão de potássio (p.ex., através dos substitutos do sal tradicional, enriquecidos com potássio)" com ressalva para risco de hipercalemia. A nova Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2025) reforça o estímulo ao aporte de potássio e o uso de substitutos de sal com cloreto de potássio na dieta da população geral, desde que excluídos pacientes sob risco de retenção de potássio, como portadores de doença renal crônica avançada.

Raciocínio clínico

Vamos analisar as recomendações da diretriz e o que elimina as outras alternativas:

A conduta não medicamentosa na pré-hipertensão (PA 120–139 / 80–89 mmHg) prevê mudanças no estilo de vida. Contudo, em pacientes de alto risco cardiovascular, o tempo para reavaliar a necessidade de fármacos é de 3 meses, e não 12 meses — esperar um ano com risco cardiovascular elevado expõe o paciente a desfechos adversos desnecessários.

A meta pressórica atual é de PA < 130/80 mmHg para todos os hipertensos, incluindo os idosos. A idade cronológica isolada não justifica metas mais frouxas; a flexibilização só é indicada individualmente em casos de fragilidade clínica, hipotensão ortostática sintomática ou polifarmácia limitante.

Na semiologia da pressão arterial de consultório, realizam-se no mínimo 3 medidas com intervalo de 1 minuto. O valor registrado para a tomada de decisão deve ser a média das duas últimas medidas, descartando-se a primeira, e nunca registrar apenas a última medida isoladamente.

Por que acontece

O aumento da ingestão de potássio promove natriurese e vasodilatação por relaxamento direto da musculatura lisa vascular e modulação do tônus simpático. A substituição parcial do cloreto de sódio por cloreto de potássio reduz a volemia efetiva e a resistência vascular periférica, resultando em queda consistente dos níveis pressóricos sistólicos e diastólicos.

Conduta

Conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 (SBC/SBH/SBN):

• –Mudança de Estilo de Vida (MEV): dieta padrão DASH, redução de sódio (< 2 g/dia de sódio ou < 5 g/dia de sal de cozinha), aumento do consumo de potássio (3,5 a 5,0 g/dia, inclusive com sais enriquecidos com potássio, exceto em DRC com TFGe reduzida ou hipoaldosteronismo), cessação do tabagismo e atividade física aeróbica regular (≥ 150 min/semana).
• –Meta pressórica: PA < 130/80 mmHg para a população hipertensa em geral, mantendo monitoramento de sintomas em idosos frágeis.
• –O que NÃO fazer: não utilizar substitutos de sal enriquecidos com potássio em renais crônicos com risco de hipercalemia; não postergar por 12 meses o tratamento medicamentoso em pré-hipertensos de alto risco cardiovascular.

Como isso cai nas provas

As bancas adoram contrapor o tratamento não medicamentoso com o início da terapia farmacológica. Duas confusões clássicas:

• –Pré-hipertensão de alto risco vs. baixo risco: no baixo risco, mantém-se MEV por 3 a 6 meses; no alto risco cardiovascular, o prazo de reavaliação de MEV para introdução de medicamento é de apenas 3 meses.
• –Meta do idoso hígido vs. idoso frágil: a meta é < 130/80 mmHg para ambos na regra geral, mas o discriminador para tolerar valores maiores é a presença de critérios de fragilidade, declínio cognitivo grave ou hipotensão postural sintomática, e não a idade per se.