O que decide a resposta

A pergunta é sobre peculiaridades do idoso, e a única afirmação verdadeira é a D: o uso crônico de biguanida — metformina — reduz a absorção de vitamina B12, e a deficiência de B12 é uma das causas de demência reversível.

Raciocínio clínico

As outras três afirmam coisas que valem para o adulto jovem, ou trocam o propósito de um instrumento.

A diz que a anemia mais provável no idoso é ferropriva. No idoso, a causa mais frequente é a anemia da doença crônica (ou anemia da inflamação), ligada a doença renal, insuficiência cardíaca, neoplasia e inflamação persistente. A observação clínica importante fica de pé mesmo assim: anemia ferropriva no idoso não é fisiológica e obriga a procurar perda digestiva oculta.

B propõe o PHQ-9 como o mais adequado. O PHQ-9 é bom e é usado, mas boa parte dos seus itens é somática — sono, apetite, energia, lentificação —, e esses sintomas se confundem com comorbidade e com o próprio envelhecimento. O instrumento desenhado para contornar isso é a Escala de Depressão Geriátrica (GDS, de Yesavage), com versões de 30, 15 e 4 itens, que evita itens somáticos e usa resposta sim/não.

C usa os critérios de Beers para diagnosticar dispepsia. Beers não diagnostica nada: é uma lista de medicamentos potencialmente inapropriados para o idoso, ferramenta de revisão de prescrição e de desprescrição. Lista irmã: os critérios STOPP/START, que acrescentam o que falta prescrever.

Por que acontece

A metformina interfere num passo específico e distal da absorção de B12: no íleo terminal, a captação do complexo B12–fator intrínseco pelo receptor cubilina é dependente de cálcio, e a metformina desloca esse cálcio da membrana. O efeito é dose-dependente e cumulativo, e costuma aparecer após anos de uso.

A B12 é cofator na síntese de mielina; sua falta produz desmielinização no sistema nervoso central e nos cordões posteriores da medula. Daí o quadro poder se apresentar como declínio cognitivo — com ou sem anemia megaloblástica, e a apresentação neurológica pode vir sem alteração hematológica.

É reversível justamente porque não houve morte neuronal, e sim desmielinização — desde que tratada antes de a lesão se consolidar.

Conduta

Diante de declínio cognitivo no idoso, a investigação inclui de rotina as causas reversíveis: B12, TSH, hemograma, função renal e hepática, cálcio, sorologias (sífilis, HIV) e neuroimagem — para hematoma subdural, tumor e hidrocefalia de pressão normal. Some-se a revisão de medicamentos, porque fármaco é causa comum e reversível de confusão no idoso.

Em quem usa metformina de forma prolongada, dosar B12 periodicamente é conduta razoável, e valores limítrofes se esclarecem com ácido metilmalônico e homocisteína, ambos elevados na deficiência real.

O que NÃO fazer: atribuir declínio cognitivo à idade sem antes excluir o que tem tratamento.

Como isso cai nas provas

A banca junta várias afirmações sobre o idoso e pede a verdadeira. Três confusões com discriminador:

• –Anemia no idoso: a mais comum é a da doença crônica, não a ferropriva — mas ferropriva no idoso manda investigar o trato digestivo.
• –PHQ-9 × GDS: no idoso, o instrumento próprio é a escala geriátrica, porque evita os itens somáticos.
• –Beers: é lista de medicamento inapropriado, não critério diagnóstico de doença nenhuma.