O que decide a resposta

Os dois escores fecham os dois diagnósticos: WPI 6 com SSS 10 cumpre o critério ACR de fibromialgia (WPI de 4 a 6 com SSS ≥ 9), e STOP-BANG 6 marca alto risco de SAOS.

Falta o "P". A alternativa A é a única que trata a fibromialgia como diagnóstico positivo, inicia duloxetina, evita opioides — e, diante de um teste domiciliar negativo em paciente de alto risco, prossegue para a polissonografia tipo I em vez de encerrar.

Raciocínio clínico

As quatro alternativas se separam em dois eixos, e é preciso acertar os dois.

O "A": diagnóstico positivo ou "em investigação"? B e D chamam o quadro de "dor crônica multifocal em investigação" e pedem painel autoimune. Isso repete a ideia antiga de que fibromialgia é diagnóstico de exclusão — abandonada desde os critérios ACR de 2010 e 2016, que a definem por critérios próprios, e que pode coexistir com outras doenças. O FAN já é negativo, e pedir anti-dsDNA e anti-Sm depois de um FAN negativo tem rendimento próximo de zero. Quanto à VHS/PCR em 1,5× o limite, é achado esperado em IMC 36 e, sem sinovite, não aponta doença autoimune.

O "P": o que se prescreve e o que se evita? C acerta o diagnóstico e erra duas vezes: acrescenta tramadol — opioide, sem benefício demonstrado na fibromialgia e com risco de piora da dor e de interação serotoninérgica — e, pior, encerra a investigação de SAOS diante de um teste domiciliar negativo. D também encerra. Num paciente com STOP-BANG 6, a probabilidade pré-teste é alta, e o teste domiciliar tem falso-negativo frequente: negativo ali não afasta, obriga a polissonografia laboratorial.

Só a A fecha os dois eixos.

Por que acontece

A fibromialgia é hoje entendida como dor nociplástica — alteração no processamento central do estímulo doloroso, com sensibilização e redução do controle inibitório descendente, e não lesão tecidual periférica. Isso explica a dor difusa, a hipersensibilidade à palpação, a fadiga e o sono não reparador como parte de um mesmo mecanismo.

Explica também a escolha do fármaco: duloxetina é inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina, e é exatamente a via noradrenérgica descendente que está deficiente. Opioide age no sentido oposto ao que o problema pede, e o uso prolongado pode induzir hiperalgesia.

Do lado do sono, a apneia fragmenta o sono profundo e agrava a percepção dolorosa — as duas condições se alimentam, e tratar só uma deixa a outra sustentando o quadro.

Conduta

Base não farmacológica, sempre primeiro: educação sobre o mecanismo da dor, exercício aeróbico gradual — a intervenção com melhor evidência —, higiene do sono e TCC, que esta paciente já faz.

Farmacológico, se necessário: duloxetina 30 mg/dia com titulação até 60 mg; alternativas são amitriptilina em dose baixa à noite, ciclobenzaprina e pregabalina. Um fármaco por vez, com reavaliação.

Evitar: opioides, incluindo tramadol; corticoide; anti-inflamatório em uso contínuo — nenhum atua no mecanismo nociplástico.

Para a SAOS: poligrafia domiciliar (tipo III) ou teste tipo II; se negativo ou inconclusivo em paciente de alto risco, seguir para polissonografia tipo I em laboratório. Em paralelo, perda de peso é a medida com maior impacto no IMC 36, e CPAP conforme a gravidade confirmada.

Como isso cai nas provas

Caso longo em formato SOAP, com os escores entregues. Três confusões com discriminador:

• –Fibromialgia como diagnóstico positivo × de exclusão: os critérios ACR são positivos; não se exige painel autoimune negativo, e pedir mais autoanticorpos após FAN negativo não muda nada.
• –Duloxetina × tramadol: opioide não tem lugar na fibromialgia — é a pegadinha mais frequente.
• –Teste domiciliar negativo com alto risco: não encerra a investigação; manda para a polissonografia tipo I.