O que decide a resposta

RE positivo, HER2 positivo e Ki-67 de 28%.

RE positivo coloca o tumor no grupo luminal; Ki-67 alto e HER2 positivo tiram dele o "A" e deixam o luminal B. A alternativa B é a única que descreve corretamente esse subtipo.

Raciocínio clínico

O luminal B é o subtipo com a definição mais larga, e é justamente essa largura que a alternativa B acerta: ele pode ser HER2 positivo ou negativo. O que não pode faltar é RE positivo com alta proliferação — Ki-67 elevado, ou grau histológico alto, ou HER2 positivo associado.

As outras três descrevem subtipos com os marcadores trocados.

A chama o caso de luminal A. Não é: luminal A exige Ki-67 baixo e HER2 negativo, e aqui os dois estão do lado oposto. Além disso, "hormonoterapia isolada" seria subtratamento grave num tumor HER2 positivo, que precisa de anti-HER2.

C descreve o HER2-enriquecido com RE e RP positivos e Ki-67 baixo. É o inverso: o HER2-enriquecido tem receptores hormonais negativos, HER2 positivo e proliferação alta. E tratá-lo "apenas com hormonoterapia" é contradição — sem receptor hormonal, não há o que a hormonoterapia bloqueie.

D acerta a definição do triplo-negativo — RE, RP e HER2 negativos — e erra inteiramente o tratamento. Trastuzumabe é anticorpo anti-HER2; num tumor HER2 negativo não existe alvo. Hormonoterapia, pelo mesmo motivo, também não serve.

Por que acontece

Os subtipos moleculares nasceram de perfis de expressão gênica e são reproduzidos na prática por um substituto barato: a imuno-histoquímica de RE, RP, HER2 e Ki-67. Cada marcador representa uma via de crescimento diferente.

O RE representa dependência hormonal; o HER2, um receptor de fator de crescimento amplificado que dispara proliferação por conta própria; o Ki-67, a fração de células fora de G0.

Quando as duas vias coexistem — como aqui, RE positivo e HER2 positivo —, bloquear só uma deixa a outra livre. É essa a razão biológica de o luminal B HER2 positivo ter pior prognóstico que o luminal A e de exigir tratamento em mais de uma frente.

Conduta

Para um luminal B HER2 positivo, o tratamento sistêmico tem três componentes, não um:

Anti-HER2 — trastuzumabe, com pertuzumabe associado nos casos de maior risco, por cerca de um ano.

Quimioterapia — o bloqueio de HER2 é dado junto com quimioterapia; o taxano é a base habitual.

Hormonoterapia — tamoxifeno ou inibidor de aromatase conforme o estado menopausal, por 5 a 10 anos, iniciada depois da quimioterapia.

Em tumores maiores ou com axila comprometida, a sequência preferida é neoadjuvante: quimioterapia com anti-HER2 antes da cirurgia, o que permite avaliar a resposta patológica e ajustar o tratamento adjuvante.

O que NÃO fazer: tratar com hormonoterapia isolada por ser RE positivo, ignorando o HER2.

Como isso cai nas provas

A banca entrega a imuno-histoquímica e espera a classificação. Duas confusões com discriminador:

• –Luminal A × luminal B: os dois têm RE positivo. Se o Ki-67 é alto ou o HER2 é positivo, é B.
• –Luminal B HER2 positivo × HER2-enriquecido: os dois têm HER2 positivo. O discriminador é o receptor hormonal — presente no luminal B, ausente no HER2-enriquecido.