Paciente, 49 anos de idade, diagnosticada com carcinoma invasivo de mama. Imuno-histoquímica: receptores de estrogênio (RE) fortemente positivos, receptores de progesterona (RP) positivos, HER2 negativo, Ki-67 = 8%. Considerando os subtipos moleculares do câncer de mama, sabe-se que
RE e RP positivos com HER2 negativo e Ki-67 de 8% — proliferação baixa — definem o subtipo luminal A, o de melhor prognóstico, tratado com hormonoterapia.
Incorreta, e é contraditória: 'luminal' significa receptor hormonal positivo. O luminal B tem RE positivo, com Ki-67 alto ou HER2 positivo, e prognóstico melhor que o triplo-negativo.
Incorreta, e descreve exatamente o oposto. O subtipo HER2-enriquecido tem RE e RP negativos com HER2 positivo; o perfil descrito na alternativa corresponde a um luminal.
O triplo-negativo é definido pelos três marcadores NEGATIVOS — daí o nome — e é justamente o subtipo que não responde à hormonoterapia nem à terapia anti-HER2.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
Quatro marcadores: RE fortemente positivo, RP positivo, HER2 negativo e Ki-67 de 8%.
Receptor hormonal positivo com HER2 negativo e proliferação baixa define luminal A — o subtipo de melhor prognóstico. Alternativa A.
Raciocínio clínico
Os quatro subtipos moleculares se definem pela combinação dos mesmos marcadores, e as alternativas erradas trocam essas combinações.
Luminal A: RE e/ou RP positivos, HER2 negativo, Ki-67 baixo (em geral abaixo de 14 a 20%, conforme o corte adotado). Melhor prognóstico.
Luminal B: RE positivo, mas com Ki-67 alto ou HER2 positivo. A alternativa B afirma que o luminal B tem "sempre RE negativos" — contradição em termos, já que luminal significa RE positivo.
HER2-enriquecido: RE e RP negativos, HER2 positivo. A alternativa C descreve o oposto exato.
Triplo-negativo: RE, RP e HER2 todos negativos — daí o nome. A alternativa D diz "todos positivos" e ainda promete resposta à hormonoterapia, quando é justamente o subtipo que não responde a ela nem ao anti-HER2.
O Ki-67 de 8% é o dado que fecha: baixo, e portanto luminal A e não B.
Por que acontece
O Ki-67 é uma proteína nuclear expressa em todas as fases ativas do ciclo celular e ausente em G0. Sua fração mede a velocidade de proliferação do tumor.
Isso tem consequência terapêutica direta e um pouco contraintuitiva: quimioterapia age preferencialmente sobre células em divisão. Tumor de proliferação baixa responde pouco à quimioterapia — e é por isso que o luminal A, apesar de ser o de melhor prognóstico, é tratado com hormonoterapia e frequentemente dispensa quimioterapia.
Conduta
Para luminal A: hormonoterapia é a base. Tamoxifeno na pré-menopausa; inibidor de aromatase — anastrozol, letrozol, exemestano — na pós-menopausa. Duração de 5 anos, estendida a 10 em casos selecionados.
A decisão sobre quimioterapia adjuvante em luminal A com axila negativa costuma ser negativa, e nos casos duvidosos entram as assinaturas genômicas (Oncotype DX, MammaPrint), que estimam o benefício real.
O que NÃO fazer: indicar anti-HER2 (trastuzumabe) em HER2 negativo, e tratar triplo-negativo com hormonoterapia.
Como isso cai nas provas
Subtipos moleculares caem pela leitura da imuno-histoquímica. Duas confusões com discriminador:
- –Luminal A × luminal B: os dois têm RE positivo. O discriminador é o Ki-67 (e o HER2): baixo é A, alto é B.
- –Triplo-negativo: os três marcadores negativos. É o de pior prognóstico e o que não tem alvo — nem hormonoterapia nem anti-HER2.
Para memorizar
- –Luminal A: RE/RP +, HER2 −, Ki-67 baixo — melhor prognóstico
- –Luminal B: RE +, mas Ki-67 alto ou HER2 +
- –HER2-enriquecido: RE e RP −, HER2 +
- –Triplo-negativo: os três negativos, pior prognóstico, sem alvo
- –Ki-67 baixo prevê pouca resposta à quimioterapia — luminal A trata com hormônio
- –"Luminal" já significa receptor hormonal positivo
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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