O que decide a resposta

"Carcinoma invasivo com padrão mais comum de crescimento" — o enunciado já diz que é o subtipo mais frequente, e a pergunta é qual.

É o carcinoma ductal invasivo sem outra especificação (não especial), responsável por cerca de 70 a 80% dos casos. Alternativa D.

Raciocínio clínico

As outras três invertem o prognóstico ou a frequência dos subtipos especiais, e vale fixar cada um.

Mucinoso e medular (A) são chamados de bom prognóstico, não de mau. O mucinoso (coloide) é composto por lagos de mucina com células esparsas, tipicamente em mulheres mais velhas, com baixa taxa de acometimento axilar. O medular é um tumor de aspecto histológico agressivo — alto grau, pleomorfismo — mas com infiltrado linfocitário intenso que se associa a comportamento clínico melhor do que a histologia sugere.

Lobular invasivo como o mais comum (B) erra a frequência e o achado de imagem. Ele é o segundo, com 10 a 15%, e é justamente o que menos produz microcalcificações e o que mais escapa à mamografia — cresce em fila indiana, sem formar massa densa. Em vez de "facilmente diagnosticado", é o difícil.

Tubular como agressivo (C) inverte: o tubular é o subtipo de melhor prognóstico de todos, com sobrevida próxima à da população geral. É pequeno, bem diferenciado, quase sempre receptor hormonal positivo.

Por que acontece

A diferença entre ductal e lobular está na E-caderina, a proteína de adesão célula-célula.

O lobular a perde — por mutação ou silenciamento do gene CDH1 —, e sem adesão as células se infiltram isoladamente, em fila única entre as fibras de colágeno. Por isso não forma nódulo palpável nítido, não faz microcalcificação e é subestimado na imagem.

O ductal mantém a E-caderina, as células ficam coesas e formam massa — daí ser o padrão que a mamografia e a palpação detectam.

Conduta

A conduta não muda pelo subtipo histológico isolado: ela depende de estadiamento, grau e perfil imuno-histoquímico (RE, RP, HER2, Ki-67).

Neste caso — nódulo de 2,3 cm sem linfonodos palpáveis, portanto cT2 N0 — a abordagem típica é cirurgia conservadora com pesquisa de linfonodo sentinela, seguida de radioterapia, com terapia sistêmica definida pelo perfil molecular.

Duas particularidades do lobular, que justificam conhecê-lo: por ser difuso, tem maior taxa de margem comprometida na cirurgia conservadora, e maior frequência de bilateralidade e multicentricidade — o que faz a ressonância ter papel maior no planejamento.

O que NÃO fazer é decidir tratamento pelo nome do subtipo sem a imuno-histoquímica.

Como isso cai nas provas

Subtipos histológicos caem pela frequência e pelo prognóstico. Duas confusões com discriminador:

• –Bom × mau prognóstico entre os especiais: tubular, mucinoso, medular e papilífero são de melhor prognóstico. O medular engana porque parece agressivo à histologia.
• –Ductal × lobular na imagem: o ductal forma massa e microcalcificações; o lobular perde E-caderina, cresce em fila indiana e escapa à mamografia.