O que decide a resposta

"Menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade e uso prolongado de terapia hormonal estão associados a maior exposição estrogênica cumulativa, elevando o risco de câncer de mama." O enunciado lista sucessivos fatores de risco hormonais e reprodutivos em uma mesma paciente; o mecanismo comum a todos eles é o tempo prolongado e a intensidade de estímulo mitótico do estrogênio sobre o epitélio mamário.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne um perfil clássico de alto risco: menarca precoce (≤ 11 anos), menopausa tardia (≥ 55 anos), ausência de gestações a termo (nuliparidade) e uso de terapia hormonal combinada por > 5 anos. Cada um desses fatores aumenta o número de ciclos ovulatórios ou a concentração sérica de esteroides sexuais ao longo da vida reprodutiva.

A história familiar traz uma irmã com diagnóstico aos 42 anos (parente de primeiro grau antes dos 50 anos), o que confere risco genético/hereditário aumentado e indicação formal de avaliação especializada para síndrome de predisposição hereditária (BRCA1/2).

Analisando os diferenciais das alternativas: parente de primeiro grau jovem aumenta (e não anula) o risco; a nuliparidade eleva o risco em vez de reduzir (a gestação precoce e a amamentação são protetoras); e a terapia combinada (estrogênio + progestagênio) confere risco oncogênico comprovadamente maior para a mama do que o estrogênio isolado.

Por que acontece

O estrogênio estimula a proliferação celular nos ductos mamários a cada ciclo menstrual, aumentando as chances de erros na replicação do DNA. A progesterona/progestagênio adiciona um efeito sinérgico pró-mitótico no tecido mamário, razão pela qual o regime combinado eleva ainda mais a densidade mamária e a incidência tumoral em comparação ao estrogênio isolado.

Conduta

Para o rastreamento populacional habitual de câncer de mama, a recomendação da Nota Técnica nº 626/2025 do Ministério da Saúde é a realização de mamografia bienal dos 50 aos 74 anos (FEBRASGO, SBM e CBR recomendam mamografia anual dos 40 aos 74 anos).

Em mulheres com parente de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos, o rastreamento deve ser individualizado: inicia-se a mamografia 10 anos antes da idade ao diagnóstico do familiar mais jovem (no caso, aos 32 anos) ou aos 30 anos (o que for mais tardio), associando-se ressonância magnética nos casos de alto risco confirmado.

O que NÃO fazer: prescrever terapia hormonal combinada sem indicação estrita ou mantê-la por tempo prolongado (> 5 anos) sem reavaliação periódica dos riscos individuais e discussão compartilhada.

Como isso cai nas provas

Questões sobre fatores de risco costumam explorar o contraste entre fatores hormonais/reprodutivos e fatores genéticos:

• –História familiar isolada versus Câncer de Mama Hereditário (BRCA1/2): o discriminador é a idade jovem (< 50 anos), bilateralidade, associação com ovário ou múltiplos casos na mesma linhagem familiar.
• –Efeito da TRH combinada versus estrogênio isolado: o discriminador demonstrado pelos grandes ensaios clínicos (como o WHI) é que o risco mamário aumentado decorre principalmente da adição do progestagênio na terapia combinada.