O que decide a resposta

Três dados encadeados: mãe O Rh negativo com parceiro Rh positivo, Coombs indireto 1:64 e ascite fetal às 28 semanas — mais o antecedente de recém-nascido que precisou de exsanguineotransfusão.

A gestante já está sensibilizada, e o título está muito acima do crítico. A afirmação correta é a B: o título crítico é geralmente ≥ 1:16, e a partir dele o seguimento se faz com Doppler da artéria cerebral média.

Raciocínio clínico

A distinção que organiza tudo é entre prevenir e tratar.

A alternativa A propõe imunoglobulina anti-D — e aí está o erro conceitual central: a anti-D é profilaxia, serve para impedir que a sensibilização aconteça. Numa gestante já sensibilizada, com Coombs indireto positivo em 1:64, ela não tem nenhuma utilidade. Não há o que prevenir; o anticorpo já existe e já está atravessando a placenta.

A alternativa C chama a ascite de "sinal precoce e leve, sem risco imediato". É o oposto: ascite é a primeira manifestação de hidropsia fetal, que corresponde a anemia grave, com hemoglobina tipicamente abaixo de 5 g/dL. Vigilância mensal nesse cenário é conduta que perde o feto.

A alternativa D manda parto imediato independentemente da idade gestacional. Com 28 semanas, o parto entrega um prematuro extremo anêmico e hidrópico — a pior combinação possível. O tratamento é intrauterino.

Por que acontece

O anticorpo materno IgG anti-D atravessa a placenta e se liga à hemácia fetal Rh positiva, que é destruída no baço. Segue-se anemia.

O feto compensa aumentando o débito cardíaco e reduzindo a viscosidade sanguínea — e é isso que o Doppler mede: sangue mais fluido e coração mais rápido elevam a velocidade de pico sistólico da artéria cerebral média. Acima de 1,5 múltiplo da mediana, a anemia é moderada a grave.

Quando a anemia ultrapassa a capacidade de compensação, instalam-se insuficiência cardíaca de alto débito e hipoproteinemia por falência hepática — daí a ascite, o primeiro compartimento a se encher.

Conduta

Neste caso, com ascite às 28 semanas: cordocentese para hematócrito fetal e, confirmada a anemia grave, transfusão intrauterina — é o tratamento, e ele salva a gestação enquanto o feto amadurece.

O seguimento das sensibilizadas é por Doppler da ACM seriado, a cada 1 a 2 semanas. O título de Coombs deixa de ser útil depois que ultrapassa o crítico: ele diz que há risco, não quanto de anemia existe.

O parto é programado conforme resposta e idade gestacional, com corticoide para maturação pulmonar.

O que NÃO fazer: aplicar anti-D em sensibilizada, acompanhar hidropsia com ultrassonografia mensal e interromper a gestação no pré-termo extremo sem tentar o tratamento intrauterino.

Como isso cai nas provas

Aloimunização cai separando profilaxia de seguimento. Duas confusões com discriminador:

• –Anti-D × Coombs indireto positivo: a anti-D só serve na não sensibilizada. Coombs indireto positivo significa sensibilização estabelecida e a profilaxia perde o sentido.
• –Título × Doppler: o título rastreia e define quando começar a vigiar (≥ 1:16); o Doppler da ACM quantifica a anemia e decide a transfusão.