O que decide a resposta

"Sangramento vaginal vermelho vivo, indolor", sem contrações, com útero de tônus normal e batimentos fetais presentes, e ultrassonografia mostrando placenta recobrindo parcialmente o orifício interno.

É placenta prévia, e a única afirmação correta sobre ela entre as alternativas é a C: a confirmação diagnóstica se faz preferencialmente por ultrassonografia transvaginal, que é segura e mais acurada que a via abdominal.

Raciocínio clínico

A afirmação que mais surpreende o aluno é justamente a correta: parece contraintuitivo introduzir o transdutor vaginal diante de placenta prévia.

Mas o transdutor transvaginal não alcança o orifício cervical — ele para a 2 ou 3 cm, e o ângulo entre ele e o canal impede o contato com a placenta. A segurança está documentada, e a acurácia é superior porque a via abdominal sofre com bexiga cheia, obesidade e contração do segmento inferior, que produzem falsos positivos.

As outras três alternativas contêm erros que mudam conduta.

Toque vaginal (A) é formalmente contraindicado na suspeita de placenta prévia até que a inserção esteja definida: o dedo pode descolar a placenta do segmento e precipitar hemorragia maciça. Por isso o enunciado registra que ele não foi realizado — é conduta correta, não omissão.

Dor e hipertonia (B) descrevem descolamento prematuro de placenta, não prévia. A alternativa inverte os dois quadros.

Cesariana imediata ao primeiro sangramento (D) ignora a idade gestacional. Com 30 semanas, paciente estável e feto bem, a conduta é expectante, para ganhar maturidade pulmonar.

Por que acontece

A placenta implantada no segmento inferior enfrenta um problema mecânico: o segmento se distende e se remodela no terceiro trimestre, e a placenta não acompanha essa mudança.

O descolamento parcial que resulta abre os seios venosos maternos — daí o sangramento vermelho vivo (sangue arterializado e materno, não fetal) e indolor, porque não há a infiltração miometrial que causa a dor do descolamento prematuro.

E o sangramento tende a se repetir e a ser progressivamente mais intenso, porque a distensão do segmento continua.

Conduta

Com 30 semanas, estável, feto bem: internação, repouso, acesso venoso, tipagem e reserva de sangue.

Corticoide para maturação pulmonar — betametasona — entre 24 e 34 semanas.

Imunoglobulina anti-D se Rh negativa.

Neuroproteção com sulfato de magnésio se o parto for iminente antes de 32 semanas.

O parto é cesáreo e programado, por volta de 36 a 37 semanas na prévia não complicada — ou antes, se houver sangramento incoercível, instabilidade materna ou sofrimento fetal.

⚠ Investigar acretismo: cesariana prévia somada a placenta prévia eleva muito o risco, e o planejamento cirúrgico muda completamente. A paciente é G3P2 — vale saber a via dos partos anteriores.

O que NÃO fazer: toque vaginal e cesariana imediata em paciente estável no pré-termo.

Como isso cai nas provas

Sangramento da segunda metade cai separando prévia de descolamento. Duas confusões com discriminador:

• –Prévia × DPP: prévia é sangramento vermelho vivo, indolor, útero normotônico; DPP é dor, hipertonia, sangue escuro (ou oculto), com sofrimento fetal frequente e associação com hipertensão.
• –Transvaginal contraindicado × seguro: o transvaginal é seguro e preferido; quem é contraindicado é o toque digital.